Anda di halaman 1dari 3

Format Lampiran Surat Usulan Kepala RA/Madrasah

DAFTAR CALON PENERIMA TUNJANGAN INSENTIF BAGI GURU BUK


Nama MI/Madrasah : MI THOYIB HIDAYAT
Alamat : Jl. Masjid No 32 Pojok Puton Diwek Jombang

Gelar Gelar Pendidikan Tempat Tanggal Nama Ibu Nama Sesuai


No.
Depan
Nama Lengkap Belakang Terakhir Lahir Lahir
L/P
Kandung
NPK NUPTK NPWP Nama Bank
Rekening
Nomor Rekening

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Ainun
1 Mafrud Sultoni S.Kom S1 Jombang 04/06/1995 L
Choiriyah
7950640006040 BNI Mafrud Sultoni 0 4 3 7 6 9 0 6 6 6
2
3
4
5
6
7
8
9
dst.

Petunjuk Umum :
a. Pastikan Program Excel format cells pada teks
b. Jangan menambah kolom/cells
c. Ejaan menggunakan huruf besar kecil, contoh Siti Fatimah
UNJANGAN INSENTIF BAGI GURU BUKAN PNS TAHUN 2018

Sertifikasi Satuan Administrasi Pangkal


Nomor SK
No. Telp/HP Mata Pelajaran Beban Kerja
Nomor KTP Alama Sesuai KTP Pengangkatan sebagai Tanggal SK TMT NSM
Pribadi Guru Tetap Nama yang diampu (JTM)
Telepon
belom sudah RA/Madrasah Alamat RA/Madrasah Kecamatan
RA/Madrasah
Satminkal

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Dsn. Pojok Ds.Puton Kec. Diwek YPAI.TH-0I/SK- MI Thoyib
3517080406950001 Kab. Jombang Rt.02 / Rw.05
085607481892
09/VII/2014
14/07/2014 14/07/2014 √
Hidayat
Jl. Masjid No 32 Pojok Puton 08563458119 Diwek Guru kelas 1 24

Jombang, 12 Desember 2018

Kepala,

LUTFI ANSHORI, M.Pd.I


Layak Ajuan S39

Sudah Belum

Ket
31 32
v