GERAKAN PRAMUKA

GUGUSDEPAN PERSIAPAN
AMBALAN K.H. DEWANTARA – DEWI SARTIKA
BERPANGKALAN PADA MA NURUL HIKMAH SANGATTA UTARA
Alamat : Jl. Hidayatullah Gg. Hikmah N0. 51 Kec. Sangatta Utara Kab. Kutim Tlp : 0823 5095 3906

Sangatta, 25 Juli 2019

No : .04.087-04.088-C
Lampiran : Satu
Perihal : Surat Izin Orang Tua

Yth. Orangtua/Wali Murid

Di - tempat

Dengan Hormat,
Salam Pramuka,

Sehubungan akan di laksanakannya kegiatan Pawai Obor ke – XI tahun 2019 yang insya allah akan di
laksanakan pada :

Hari : Rabu ( Malam Kamis)

Tanggal : 07 Agustus 2019
Pukul : 17.00 s/d Selesai
Tempat : Start di Kantor Camat Sangatta Utara dan Finish di Gedung Kwarcab Kutai Timur

Maka kami selaku Pengurus Gerakan Pramuka Gugusdepan MA Nurul Hikmah bermaksud untuk
momohon izin kepada orang tua/wali murid dari siswa – siswi,

Yang bernama : Athaya Raissa Insy

Kelas :X

Untuk berpartisipasi menjadi peserta dalam kegiatan Pawai Obor ke – XI tahun 2019. Demikian yang
dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Majelis Pembimbing Gugusdepan

Ketua,

( Nur Aini Farida, S.Ag. )

NIP : 1967 1005 199903 2003

 LEMBAR PENGESAHAN IZIN
ORANG TUA / WALI MURID
Sangatta, Juli 2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
No Hp : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Memberikan izin / tidak memberikan izin kepada putra / putri kami :
Yang Bernama :
Kelas :
Dengan alasan sebagai berikut :
…………………………………………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………….…………………………………………
Pesan Orang Tua / Wali Murid :
…………………………………………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………….…………………………………………

Hormat Saya,

(…………..…………………….)
Orang Tua/Wali

……………………………………………………………………….………………………………………

LEMBAR PENGESAHAN
ORANG TUA / WALI MURID
Sangatta, Juli 2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
No Hp : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Memberikan izin / tidak memberikan izin kepada putra / putri kami :
Yang Bernama :
Kelas :
Dengan alasan sebagai berikut :
…………………………………………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………….…………………………………………
Pesan Orang Tua / Wali Murid :
…………………………………………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………….…………………………………………

Hormat Saya,

(…………..…………………….)
Orang Tua/Wali