LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.Z DENGAN

GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER (AKUT MIOKARD
INFARK) INSTALASI GAWAT DARURAT

Disusun Oleh :
HASAN ENA
20190305031

DOSEN PENGAMPU
Yuliati,SKp., MM., M.Kep

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
JAKARTA
2020
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS :
Tuan Z (50 tahun) dirawat di RS Maju terus, karena menderita akut
miokard infark. Tuan Z menderita penyakit ini sudah 6 bulan yang lalu. Tuan Z
mengeluh nyeri dada sebelah kiri seperti tertimba beban berat, nyeri dirasa
menjalar ke bahu hingga lengan kiri, nyeri dirasakan kurang lebih selama 30 menit
dan tidak hilang meskipun dengan istirahat, klien selalu bertanya tentang
keadaanya sekarang. Didapatkan data klien Tuan Z merasa nyeri, terlihat meringis
menahan sakit, selalu memegang area nyeri, berskala 7, wajah klien terlihat pucat,
cemas, keluar keringat dingin, gambaran EKG didapatkan depresi segmen di lead
I dan aVL. Berdasarkan pengkajian triase yang telah dilakukan Tn. Z
dikategorikan sebagai pasien yang darurat dan segera mendapatkan penangan
segera dan diberi lebel merah. Tn. Z terpasang kateter, terpasang oksigen 3
lt/menit, suhu 37,5o C, Nadi 88 kali/menit, posisi semifowler, terpasang infuse 20
tpm, TD 120/70 mmHg, RR 28 kali/menit, ADL dibantu dan terpasang terapi
nitrogliserinsublingual.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn. Z
2. Umur : 50 tahun
3. Alamat : pandan sari, mertoyudan
4. Agama : islam
5. Tanggal masuk RS : 30 November 2018
6. Nomor rekam medis : xxxxxxx
7. Riwayat penyakit selarang : Infark Miokard Akut
B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway (jalan nafas)
Tidak ditemukan sumbatan pada jalan napas namun dicurigai terdapat
sumbatan pada pembuluh darah di jantung, maka di anjurkan agar dilakukan
ECHO.
2. Breathing
Look : gerakan dada simetris, klien menggunakan otot bantu pernapasan
Listen: bunyi nafas vesikuler
Feel : RR 28x/menit
3. Circulation
a. Vita sign:
b. TD : 120/70 mmHg.
c. Nadi : 88 x/menit
d. Suhu : 37,5oC
e. RR : 28 x/menit
f. Capilarry reffil : < 3 detik
g. Akral : teraba hangat
4. Disability
a. GCS
E: 4 M:5 V:6
b. Pupil
c. Gangguan motorik : klien mengalami kesulitan dalam beraktifitas
d. Gangguan sensorik : tidak ada gangguan sensorik
C. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA
1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit:
Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri, nyeri dirasa menjalar ke
bahu hingga lengan kiri, nyeri dirasakan kurang lebih selama 30 menit
dan tidak hilang meskipun dengan istirahat bahu hingga .
TD : 120/70 mmHg.
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 37,5oC
RR : 28 x/menit
 b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Klien mengatakan dahulu pernah sesak nafas dan merokok.
c. Riwayat pengobatan
No Nama Dosis Keterangan
obat/jamu
1
2
3

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : klien mengatakan tidur.
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Klien mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol tetapi klien suka
merokok.
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan,
dll): Klien mengatakan masuk rumah sakit menggunakan
askes.
f. Pengobatan sekarang

2. NUTRITION
a. A (antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT
1) BB biasanya : 58 kg BB Sekarang: 57
2) TB : 169 cm
3) Lingkar perut:
4) Lingkar kepala :
5) Lingkar dada :
6) Lingkar lengan atas :
7) IMT : 20,3 (normal)
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak:
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama
di rumah sakit:
 Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan
komposisi nasi, lauk, dan sayur.
  Selama sakit : Klien mengatakan makan hanya 2 sendok
sekali makan.
Diit : nasi tim.
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah
sakit:
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan
menelan, mengunyah,dll)
g. Penilaian Status Gizi
h. Pola asupan cairan
i. Cairan masuk
j. Cairan keluar
k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
l. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Auskultasi : bising usus terdengar normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tympani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAK 4-5 kali sehari, warna kuning
jernih.
Selama sakit : 220cc/hari, terpasang kateter.
2) Riwayat kelainan kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau
4) Distensi kandung kemih/retensi urin
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Klien mengatakan BAB 11x/hari sebelum dan sesudah sakit.
c. Sistem Integument
Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu) : Klien tampak
pucat, lemas, keluar keringat dingin, suhu 37,5oC.
4. ACTIVITY/REST
4. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : klien mengatakan biasanya tidur 8 jam/hari
2) Insomnia : klien mengatakan tidak mengalami insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
Klien mengatakan tidak menggunakan apapun untuk merangsang
tidurnya.
b. Aktivitas
1) Pekerjaan :
2) Kebiasaan olah raga : klien mengatakn tidk pernah olah raga
3) ADL
a. Makan : klien mengatakan dibantu oleh istri
b. Toileting : klien mengatakan dibantu oleh istri
c. Kebersihan : klien mengatakan dibantu oleh istri
d. Berpakaian : klien mengatakan dibantu oleh istri
4) Bantuan ADL : klien terpasang terapi Nitrogliserinsublingual.
5) Kekuatan otot :
4 4
5 5
6) ROM : Pasif
7) Resiko untuk cidera : tidak ada
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit
jantung
2) Edema ekstremitas : tidak ada
3) Tekanan vena jugularis: distensi vena jugularis
4) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi :ictus cordis tidak tampak
b) Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
c) Perkusi : pekak
d) Auskultasi: BJ I = BJ II, reguler
d. Pulmonay respons
1) Penyakit sistem nafas : Klien mengatakan sesak nafas.
2) Penggunaan O2: Terpasang oksigen 3 liter/menit.
3) Kemampuan bernapas : klien bernapas dengan bantuan nasal canul
4) Gangguan pernapasan : klien mengatakan sesak
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : pengembangan dada kiri = kanan, frekuensi
pernapasan cepat dan dangkal
b) Palpasi : fremitus, teraba kiri dan kanan sama
c) Perkusi : bunyi ronchi
 d) Auskultasi : wheezing
5. PERCEPTION/COGNITIF
4. Orientsi/kognisi
1) Tingkatp pendidikan : kline mengatakan lulusan SD
2) Kurang pengetahuan : klien mengatakan kurang pengatahuan tentang
penyakitnya
3) Pengetahuan tentang penyakit: Klien mengatakan tidak tahu tentang
penyakit yang dialaminya.
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : Klien dalam keadaan sadar.
5. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit
jantung 6 bulan yang lalu
2) Sakit kepala : klien mengatakan sering sakit kepala
3) Pengguanaan alat bantu : klien mengatakan tidak memakai alat bantu
4) Penginderaan : klien mengatakan tidak menggunaan alat bantu
kacamata
6. Comunication
1) Bahasa yang digunakan : klien menggunakan bahasa indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi : klien tidak mengalami kesulitan berkomunikasi

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : Klien mengatakan merasa cemas,
akut yang ditandai dengan wajah pucat dan keringat dingin.
2) Perasaan putus asa/kehilangan: Klien mengatakan tidak putus asa.
3) Keinginan untuk mencederai : Klien mengatakan tidak ingin mencederai
dirinya sendiri.

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status Hubungan : klien mengakanan sudah menikah
2) Orang terdekat : klien mengatakan orang terdekat adalah istri
3) Perubahan konflik/peran : klien mengatakan peran klien terganggu dalam
mencari nafkah
 4) Perubahan gaya hidup : klien mengatakan mengalamiperubahan gaya
hidup
5) Interaksi dengan orang lain : klien mengatakan interaksi dengan
orang lain baik

8. SEXUALITY
Identitas seksuali : klien berjenis kelamin laki-laki

9. COPING/STRESS TOLARANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Klien mengatakan sedih dan cemas
2) Kemampuan untuk mengatasi : klien mengatakan sering berdoa
3) Perilaku menampakka cemas : klien mengatakan berkeringat dingin
dan pucat

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : klien mengatakan tidak mengikuti
kegiatan keagamaan
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : klien mengatakan mampu utuk
berpartisipasi
3) Kegiatan kebudayaan : klien mengatakan tidak mengikuti
kegiatan kebudayaan
4) Kemampuan memecahkan masalah : klien mengatakan mampu memecahkan
masalahnya.

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : klien mengatakan tidak memiliki alergi
b. Penyakit autoimun : klien mengatakan tidak memiliki penyakit autoimun
c. Tanda ifesi : klien tidak mempunyai tanda infeksi
 12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Agens cidera fisik (penyakit
jantung)
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : klien megatakan nyeri ditusuk-tusuk
3) Regio (dimana letaknya) : klien mengatakan nyeri berada di
bagian dada sebelah kiri dan nyeri menjalar ke bahu hingga lengan kiri
4) Scala (berapa skalanya) :7
5) Time (waktu) : klien mengatakan kadang-kadang
nyerinya terasa

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : baik dan normal

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
NAMA PEMERIKSAAN HASIL
Darah lengkap
Hemoglobin 10,7
Leukosit 7.100
Eritrosit 3,5
Trombosit 268.000
Hematokrit 32
MCV 91,4
MCH 29,8
MCHC 32,6
Gula darah sewaktu 165
Profil lemak
Kolesterol total 182
LDL 91
HDL 42
Trigliserida 297
EKG 12 lead : II,III, aVF
gelombang ST
elevasi (infark
inferior)
Gambar 1. Gambaran EKG pasien
 ANALISA DATA

Data Fokus
No. D. Subyektif D. Obyektif Etiologi Problem
1. - Klien merasa - Nadi : 88 kl/mnt Perubahan Penurunan
nyeri dada (irregular) Volume isi Curah Jantung
sebelah kiri. - TD:120/70mmHg sekuncup
- Klien - RR : 28 kl/mnt
merasa - Klien selalu
nyeri di memegang area nyeri.
dada kiri NANDA :
menjalar ke (Aritmia )
bahu dan (Dypsnea)
lengan kiri, (Ortopnea)
nyeri seperti
tertimba
beban berat.
- Klien
merasa
sesak nafas.
2. - Klien merasa - Pasien terlihat meringis Agen Injury Nyeri Akut
nyeri dada kesakitan
sebelah kiri - Klien terlihat selalu
(angina memegang area nyeri.
pectoris). - Skala nyeri 7
- Klien merasa NANDA :
nyeri nya - (Wajah terlihat
seperti meringis)
tertimpa beban - (Perilaku
berat menjaga/melindungi
area nyeri)
- (Perubahan posisi
untuk menghindari
nyeri)
- (Melaporkan nyeri
secara Verbal)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan volume isi
sekuncup.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury.

IMPLEMENTASI
NOC (Nursing Outcomes Clasification)
1. Dx.1 : Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
volume isi sekuncup.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapakan curah jantung normal.
Dengan criteria hasil :
 Cardiac Pump Effectiveness
Indikator IR ER
- Tekanan Darah dalam batas yang
diharapkan 120-140/ 80-90 mmHg.
- RR dalam batas yang diharapkan 16- 5
24 x/menit.
- Tidak terdapat angina. 5
- Kelemahan ekstermitas tidak ada. 5
Keterangan :

1. : Keluhan ekstrim
2. : Keluhan berat
3. : Keluhan sedang
4. : Keluhan ringan
5. : Tidak ada keluhan
NIC (Nursing Interventions Classification)
Cardiac Care :
a. Evaluasi adanya nyeri dada.
b. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output.
c. Monitor / melihat monitor untuk melihat adanya perubahan tekanan darah.
d. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan.
e. Monitor / melihat toleransi aktifitas pasien.
f. Monitor / melihat adanya dypsnea, patigue, takipnea dan ortopnea.
g. Anjurkan untuk menurunkan stress.
Dx. 2 : Nyeri akut berhubungan dengan agen injury.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan curah jantung
normal, dengan kriteria Hasil:
Pain Level:
Indikator IR ER
- Melaporkan adanya nyeri (sudah
teratasi)
- Frekuensi nyeri antara 1-2
- Panjang episode nyeri
- Pernyataan nyeri verbal
- Ekspresi nyeri pada wajah
- Perubahan nadi
- Perubahan frekuensi pernapasan
- Perubahan TD
- Keringat berlebihan

Keterangan :

1 : Keluhan ekstrim
2 : Keluhan berat
3 : Keluhan sedang
4 : Keluhan ringan
5 : Tidak ada keluhan
NIC (Nursing Intervensi Classification)
Pain Management :
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, kualitas dan factor presitasi.
b. Gunakan teknik komunikasi terapetik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien.
c. Evaluasi pengalaman nyeri di masa lampau.
d. Pilih dan lakukan penanganan nyeri.
e. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi.
f. Ajarkan klien tentang teknik non farmakologi.
g. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
h. Evaluasi keefektifan control nyeri.
 i. Tingkatkan istirahat.

KESIMPULAN
Pasien pindah ke ruang ICU untuk dilakukan pemantauan yang lebih intensif sehingga dan
mendapat terapi yang lebih optimal diakibatkan kondisi klien yang darurat.

DISCHARGE PLANNING
1. Rujuk pasien ke ruang ICU utuk mendapatkan tindakan lebih intensif
2. Berikan terapi Nitrogliserin secara berkelanjutan untuk membuka sumbatan pada
pembulu darah.
3. Lakukan pemeriksaan ECHO untuk memastikan lokasi sumbatan pada pembulu
darah.
4. Berikan edukasi pada pasien dan keluarga terkait dengan penyakit yang diderita oleh
pasien.