PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Pahlawan 110 Telp. 3524001 – 3524011
S U R A B A Y A 60174

Surabaya, 14 Oktober 2014

Nomor : 900/21568/022.1/2014 Kepada,

Sifat : Segera Yth. Sdr. Ketua Kelompok Masyarakat
Lampiran : 1 (satu) berkas BERLIAN
Perihal : Hibah untuk Pengaspalan Desa Bang Sereh Kec. Klampis
Jalan Lapen Di
BANGKALAN

Sehubungan dengan surat Saudara tanggal 17 Pebruari 2014 nomor

06/PM.RW/II/2014 perihal tersebut pada pokok surat, maka Pemerintah Provinso Jawa
Timur memberikan bantuan sebesar Rp. 200,000,000 (Dua Ratus Juta rupiah) untuk
mendukung kegiatan Pengaspalan Jalan Lapen.

Berkenan dengan hal tersebut, diharap agar Saudara dapat melengkapi

persyaratan administrasi pencairan dana kepada Biro Administrasi Pembangunan
Sekreatriat Daerah Provinsi Jawa Timur, sebagai berikut:
1. Rencana penggunaan dana bantuan sebesar Rp. 200,000,000 sebagai bahan
pengendalian;
2. Copy Rekening Bank Jatim atas nama Kelompok Masyarakat BERLIAN;
3. Penandatanganan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD), Pakta Integritas dan
Kwitansi asli bermaterai Rp. 6.000, atas nama Ketua Kelompok Masyarakat
BERLIAN sebesar Rp. 200,000,000 (Dua Ratus Juta Rupiah) dan distempel.

Selanjutnya diingatkan, bahwa Saudara bertanggungjawab atas

penggunaan bantuan yang telah diterima dan berkewajiban menyerahkan laporan
pertanggungjawaban kepada Gubernur Jawa Timur melalui Biro Administrasi
Pembangunan Setda Provinsi Jawa Timur tiga bulan setelah diterimanya dana
bantuan, sebagaimana format terlampir.

Demikian untuk menjadi maklum.

an. GUBERNUR JAWA TIMUR

Asisten Perekonomian dan Pembangunan
Ub
Kepala Biro Administrasi Pembangunan

TEMBUSAN: Ir. GATOT S HADI, MM

Yth. Sdr. Inspektur Provinsi Jawa Timur Pembina Utama Muda
NIP. 19600722 199003 1 004
Nomor : Kepada,
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bp. Gubernur Jawa Timur
Perihal : Penyampaian Laporan Jalan Pahlawan 110
Pertanggungjawaban di
SURABAYA

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Menyusuli surat kami tanggal 20 April 2014 Nomor 044/POKMAS.NJ/IV/2014

perihal penyampaian persyaratan pencairan hibah, maka bersama ini kami sampaikan laporan
pertanggungjawaban bantuan yang telah kami terima sebesar Rp. 125.000.000,-
( Seratus Dua Puluh Lima Juta Rupiah ) untuk kegiatan Pengaspalan Jalan Lapen
sebagaimana rincian pengeluaran terlampir.
Demikian untuk menjadi maklum.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Ler Gunong, 31 Oktober 2015

Ketua/Kepala Lembaga
POKMAS TIGA SAUDARA

(MAHALLI H)

LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH

 APBD PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN ANGGARAN 2015

Alokasi dana bantuan : Rp. 125.000.000

No. URAIAN PENGGUNAAN PENERIMA JUMLAH (Rp.) KETERANGAN
DANA
1 Batu 4/6 38 m3 Pokmas Rp. 8.914.800 Bukti-bukti
penggunaan
2. Batu 2/3 40 M3 BARU Rp. 11.000.000
dana terlampir
3. Aspal 25 Drum Rp. 48.150.000
4. Kayu Bakar 8 m3 Rp. 1.680.000
5. Abu batu 32 M3 Rp. 10.368.000
6. Lapis Perekat 1214.50 M2 Rp. 21.253.750
7. Mobilisasi wales 1 Ls Rp. 2.500.000
8. Sewa wales 4 Hari Rp. 2.560.000
9. Pekerja 240 HOK Rp. 12.000.000
10. Tukang 80 HOK Rp. 4.800.000
11. Prasasti 1 Bh Rp. 750.000
12. BOP Rp. 1.000.000
.

Jumlah Rp. 125.000.000

Catatan :
- Harap diisi secara rinci dan dilengkapi dengan dokumen pendukung (kuitansi penggunaan dana)
- Untuk kegiatan fisik/pembangunan harus disertakan foto fisik kegiatan mulai 0% - 50%-100%
- Semua bukti pengeluaran yang harus dibayarkan oleh Bendaharawan mengetahui Ketua.

Mengetahui, Ler Gunong, 31 Oktober 2015

Ketua Lembaga Penanggung Jawab Keuangan

(MAHALLI H) (HOZEK)

FOTO – FOTO KEGIATAN FISIK POKMAS TIGA SAUDARA

 Kondisi 0%

Kondisi 50%

Kondisi 100%

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWAB

PENGGUNAAN HIBAH BERUPA UANG
 Nomor : 045/ POKMAS.NJ/ X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RUJI
No. KTP : 3526082504630001
Alamat Rumah : DSN. TERBUH-LER GUNONG-KLAMPIS
Jabatan dalam organisasi : KETUA KELOMPOK
Alamat Lembaga : DSN. TERBUH -LER GUNONG-KLAMPIS

Yang bertindak untuk dan atas nama (Lembaga) POKMAS TIGA SAUDARA

Menyatakan bertanggungjawab atas penggunaan dana hibah yang telah diterima sesuai NPHD
nomor 900/283/NPHD/022.1/2015 Dan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan
peruntukannya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ler Gunong, 31 Oktober 2015

Ketua/Kepala
POKMAS TIGA SAUDARA

(MAHALLI H)

Sudah terima dari : Ketua/Kepala Kepala

Banyaknya uang : Sembilan Juta tiga ratus delapan puluh empat ribu rupiah

Untuk pembayaran : Batu 4/6 40 M3

Rp. 9.384.000,-

Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

(MAHALLI H)
 Bendahara

(HOZEK)Ler Gunong, 05 Mei 2015

Yang menerima

( …………………………)

Sudah terima dari : Ketua/Kepala Kepala

Banyaknya uang : = ………………………. rupiah =

Untuk pembayaran : ………………………… (pembelian material, ongkos tukang. dll )

Rp. …………………….

Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

( …………………………)
 Bendahara

( …………………………)……………, ………………..
Yang menerima

Sudah terima dari : Ketua/Kepala Kepala

( …………………………)

Banyaknya uang : Lima belas juta empat ratus ribu rupiah

Untuk pembayaran : Batu 2/3 56 M3

Rp. 15.400.000,-

Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

(MAHALLI H)

Bendahara

(HOZEK)Ler Gunong, 06 Mei 2015

Yang menerima

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

(H. MAKMUN)

Bendahara

(M. TURI YUSUF)Ler Gunong, 27 Juni 2015

Yang menerima

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
 Bendahara

(MARJUQI)Banyoneng Laok,08 July 2015

Sudah terima dari Yang menerima
: Ketua/Kepala Kepala

Banyaknya uang : Empat puluh delapan juta seratus lima puluh ribu rupiah

Untuk pembayaran : Aspal 25 Drum

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

Rp. 48.150.000,-

( MOCH. SHOLEH)

Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
Bendahara

(MAHALLI H)
(MAWARDI)Banyubesih,08 July 2014
Yang menerima

Bendahara

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
(HOZEK)Ler Gunong, 07 Mei 2015
Yang menerima

( MUHLAS TUSA)

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
Bendahara

(H. MAKMUN)
(MUDAKKI)Banyubesih,08 July 2014
Yang menerima

Bendahara

( …………………………)

(M. TURI YUSUF)Ler Gunong, 27 Juni 2015

Yang menerima

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

(S U D I)
 Bendahara

(MARJUQI)Banyoneng Laok,08 July 2015

Yang menerima
Sudah terima dari : Ketua/Kepala Kepala

Banyaknya uang : Sembilan ratus enam puluh ribu rupiah

Untuk pembayaran : kayu bakar 8 M3

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

Rp. 960.000,-

( MOCH. SHOLEH)
Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

Bendahara

(MAHALLI H)

(MAWARDI)Banyubesih,09 July 2014

Yang menerima
Bendahara

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Gunong,
(HOZEK)Ler Kepala Lembaga
07 Mei 2015
Yang menerima

( MUHLAS TUSA)
( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

Bendahara

(H. MAKMUN)

(MUDAKKI)Banyubesih,09 July 2014

Yang menerima
Bendahara

( …………………………)
(M. TURI YUSUF)Ler Gunong, 28 Juni 2015
Yang menerima

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

(S U D I)
 Bendahara

(MARJUQI)Banyoneng Laok,08 July 2015

Yang menerima
Sudah terima dari : Ketua/Kepala Kepala

Banyaknya uang : Delapan Juta Seratus ribu rupiah

Untuk pembayaran : Abu Batu(25

…………………………)Menyetujui,
M3
Ketua / Kepala Lembaga

Rp. 8.100.000,-
( MOCH. SHOLEH)

Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

Bendahara

(MAHALLI H)

(MAWARDI)Banyubesih,09 July 2014

Yang menerima

Bendahara

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
(HOZEK)Ler Gunong, 08 Mei 2015
Yang menerima

( MUHLAS TUSA)
( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

Bendahara

(H. MAKMUN)

(MUDAKKI)Banyubesih,10 July 2014

Yang menerima

Bendahara

( …………………………)
(M. TURI YUSUF)Ler Gunong, 29 Juni 2015
Yang menerima

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

(S U D I)
 Bendahara

(MARJUQI)Banyoneng Laok,08 July 2015

Yang menerima

Sudah terima dari : Ketua/Kepala Kepala

( …………………………)Menyetujui,
Banyaknya uang : Dua puluh satuKetua / Kepala
Juta dua Lembaga
ratus lima puluh tiga ribu tujuh ratus lima puluh rupiah

Untuk pembayaran : Lapis Perekat 1214.50 M2

( MOCH. SHOLEH)
Rp. 21.253.750,-

Menyetujui,
Bendahara
Ketua / Kepala Lembaga

(MAWARDI)Banyubesih,10 July 2014

(MAHALLI
Yang H)
menerima

Bendahara
( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

(HOZEK)Ler Gunong, 09 Mei 2015

( Yang menerima
MUHLAS TUSA)

( …………………………)Menyetujui,
Bendahara
Ketua / Kepala Lembaga

(MUDAKKI)Banyubesih,11 July 2014

(MAHALLI
Yang H)
menerima

Bendahara
( …………………………)

(HOZEK)Ler Gunong, 30 Juni 2015

Yang menerima

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

(MAHALLI H)
 Bendahara

(HOZEK)Banyoneng Laok,08 July 2015

Yang menerima
Sudah terima dari : Ketua/Kepala Kepala

Banyaknya uang : Dua Juta lima ratus ribu rupiah

( …………………………)Menyetujui,
Untuk pembayaran : Mobilisasi Wales 1 Ls
Ketua / Kepala Lembaga

Rp. 2.500.000,-
(MAHALLI H)

Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

Bendahara

(MAHALLI H)

(HOZEK)Banyubesih,11 July 2014

Yang menerima

Bendahara

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
(HOZEK)Ler Gunong, 10 Mei 2015
Yang menerima

(MAHALLI H)

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

Bendahara

(H. MAKMUN)

(HOZEK)Banyubesih,12 July 2014

Yang menerima

Bendahara

( …………………………)

(M. TURI YUSUF)Ler Gunong, 01 Juli 2015

Yang menerima

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

(S U D I)
 Bendahara

(MARJUQI)Banyoneng Laok,08 July 2015

Yang menerima

Sudah terima dari : Ketua/Kepala Kepala

Banyaknya uang : Dua Juta( lima

…………………………)Menyetujui,
ratus enam puluh ribu rupiah
Ketua / Kepala Lembaga
Untuk pembayaran : Sewa wales 4 hari

( MOCH. SHOLEH)
Rp. 2.560.000,-

Menyetujui,
Ketua Bendahara
/ Kepala Lembaga

(MAHALLI H)12 July 2014

(MAWARDI)Banyubesih,
Yang menerima

Bendahara
( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

(HOZEK)Ler Gunong, 11 Mei 2015

Yang menerima
( MUHLAS TUSA)

( …………………………)Menyetujui,
Ketua Bendahara
/ Kepala Lembaga

(H. MAKMUN) July 2014

(MUDAKKI)Banyubesih,11
Yang menerima

Bendahara
( …………………………)

(M. TURI YUSUF)Ler Gunong, 02 Juli 2015

Yang menerima

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

(S U D I)
 Bendahara

(MARJUQI)Banyoneng Laok,08 July 2015

Yang menerima

Sudah terima dari : Ketua/Kepala Kepala

Banyaknya uang : Dua belas Juta rupiah

( …………………………)Menyetujui,
Untuk pembayaran Ketua / Kepala Lembaga
: Pekerja 240 HOK

Rp. 12.000.000,-
( MOCH. SHOLEH)

Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
Bendahara

(MAHALLI H)
(MAWARDI)Banyubesih, 12 July 2014
Yang menerima

Bendahara

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
(HOZEK)Ler Gunong, 12 Mei 2015
Yang menerima

( MUHLAS TUSA)

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
Bendahara

(H. MAKMUN)
(MUDAKKI)Banyubesih,11 July 2014
Yang menerima

Bendahara

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
(M. TURI YUSUF)Ler Gunong, 02 Juli 2015
Yang menerima

(S U D I)

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
Bendahara

(S U D I)
 Yang menerima

Bendahara

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
(MARJUQI)Banyoneng Laok,08 July 2015
Yang menerima
Sudah terima dari : Ketua/Kepala Kepala
( MOCH. SHOLEH)
Banyaknya uang : Empat Juta delapan ratus ribu rupiah

Untuk pembayaran : Tukang 80( …………………………)Menyetujui,

HOK
Ketua / Kepala Lembaga
Bendahara

Rp.4.800.000,-
( MOCH. SHOLEH)
(MAWARDI)Banyubesih,13 July 2014
Menyetujui,
Yang menerima
Ketua / Kepala Lembaga

Bendahara

( …………………………)Menyetujui,
(MAHALLI H)
Ketua / Kepala Lembaga
(MAWARDI)Banyubesih, 12 July 2014
Yang menerima

Bendahara
( MUHLAS TUSA)

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
(HOZEK)Ler Gunong, 13 Mei 2015
Bendahara
Yang menerima

( MUHLAS TUSA)
(MUDAKKI)Banyubesih,12 July 2014
( …………………………)Menyetujui,
Yang menerima
Ketua / Kepala Lembaga

Bendahara

( …………………………)
(H. MAKMUN)

(MUDAKKI)Banyubesih,11 July 2014

Yang menerima

Bendahara

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
(M. TURI YUSUF)Ler Gunong, 02 Juli 2015
Yang menerima

(S U D I)

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

Bendahara

(S U D I)
 Bendahara

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
(MARJUQI)Banyoneng Laok,08 July 2015
Yang menerima

Sudah terima dari : Ketua/Kepala Kepala

( MOCH. SHOLEH)
Banyaknya uang : Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah
( …………………………)Menyetujui,
Untuk pembayaran : Prasasti 1 Bh Ketua / Kepala Lembaga

Bendahara

Rp. 750.000,-
( MOCH. SHOLEH)

(MAWARDI)Banyubesih, 14 July 2014

Menyetujui,
Yang menerima
Ketua / Kepala Lembaga
Bendahara

( …………………………)Menyetujui,
(MAHALLI H)
Ketua / Kepala Lembaga
(MAWARDI)Banyubesih, 12 July 2014
Yang menerima

Bendahara
( MUHLAS TUSA)

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
(HOZEK)Ler Gunong, 14 Mei 2015
Bendahara
Yang menerima

( MUHLAS TUSA)

(MUDAKKI)Banyubesih,12 July 2014

( …………………………)Menyetujui,
Yang menerima
Ketua / Kepala Lembaga
Bendahara

( …………………………)
(H. MAKMUN)
(MUDAKKI)Banyubesih,11 July 2014
Yang menerima

Bendahara

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
(M. TURI YUSUF)Ler Gunong, 03 Juli 2015
Yang menerima

(S U D I)

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
Bendahara

(S U D I)
(MARJUQI)Banyoneng Laok,08 July 2015
Yang menerima
 Bendahara

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
(MARJUQI)Banyoneng Laok,08 July 2015
Yang menerima

( MOCH. SHOLEH)
Sudah terima dari : Ketua/Kepala Kepala
( …………………………)Menyetujui,
Banyaknya uang : Satu Juta rupiah
Ketua / Kepala Lembaga
Untuk pembayaran : BOP Bendahara

( MOCH. SHOLEH)
Rp.1.000.000,-
(MAWARDI)Banyubesih, 14 July 2014
Yang menerima

Menyetujui,
Bendahara
Ketua / Kepala Lembaga

( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
(MAWARDI)Banyubesih,
(MAHALLI H)12 July 2014
Yang menerima

( MUHLAS TUSA)

Bendahara
( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
Bendahara

(HOZEK)Ler Gunong, 15 Mei 2015

Yang menerima
( MUHLAS TUSA)
(MUDAKKI)Banyubesih,13 July 2014
Yang menerima

( …………………………)Menyetujui,
Ketua Bendahara
/ Kepala Lembaga

( …………………………)

(MUDAKKI)Banyubesih,11
(H. MAKMUN) July 2014
Yang menerima

Bendahara
( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

(M. TURI YUSUF)Ler Gunong, 04 Juli 2015

Yang menerima
(S U D I)

( …………………………)Menyetujui,
Ketua Bendahara
/ Kepala Lembaga

(MARJUQI)Banyoneng
(S U DLaok,08
I) July 2015
Yang menerima
 Bendahara
( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga

(MARJUQI)Banyoneng Laok,08 July 2015

Yang menerima
BERITA ACARA SERAH TERIMA
( MOCH. SHOLEH)
HASIL PELAKSANAAN HIBAH UNTUK FASILITAS UMUM

Pada hari ini Kamis tanggal 26 Bulan November tahun dua ribu Lima belas, bertempat di
Rumah Kepala Desa telah diadakan serah terima hasil pelaksanaan pembangunan, disaksikan
( …………………………)Menyetujui,
oleh warga dan tokoh masyarakat ( daftar Bendahara
Ketua hadir terlampir
/ Kepala ), yang bertanda tangan di bawah ini :
Lembaga

1. Nama : MOH.QUDDUS
Jabatan : Ketua Pokmas
Alamat : Dsn. Gangseyan-Gangseyan- TANAH MERAH
(MAWARDI)Banyubesih,
Selanjutnya disebut sebagai ( MOCH.
PIHAK 14 July 2014
SHOLEH)
PERTAMA
Yang menerima

2. Nama : MATDANGKEN
Jabatan : Kepala Desa Gengseyan
Alamat : Dsn. Sumur Macan-Ganseyan-TANAH
Bendahara MERAH
( …………………………)Menyetujui,
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Ketua / Kepala Lembaga
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. PIHAK PERTAMA telah menerima dana hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur
(MAWARDI)Banyubesih, 12 July 2014
Tahun 2015 sebesar Rp 125.000.000,- Untuk kegiatan JALAN LAPEN dan telah
Yang menerima
dilaksanakan sesuai dengan Naskah perjanjian
( MUHLAS TUSA)Hibah Daerah (NPHD)

2. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA

menyatakan telah menerima hasil pelaksanaan pembangunan tersebut dengan
penjelasan sebagai berikut :
( …………………………)Menyetujui,
Ketua Bendahara
/ Kepala Lembaga
a. Bentuk fisik berupa : JALAN LAPEN
b. Volume : 485,80 M X 2.50 M
c. Lokasi : Desa Gengseyan - TANAH MERAH
(MUDAKKI)Banyubesih,13
( MUHLAS TUSA) July 2014
d. Kondisi fisik 100% dan dalam keadaan
Yang baik (dapat langsung dimanfaatkan oleh
menerima
masyarakat)
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pelaksanaan Pembangunan ini dibuat rangkap 2
(dua) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bendahara
( …………………………)

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Desa / Lurah Ketua Pokmas
(MUDAKKI)Banyubesih,11 July 2014
Yang menerima

(MATDANGKEN) (MOH.QUDDUS)

Menyaksikan
( …………………………)Menyetujui,
Tokoh Masyarakat / Perwakilan
Ketua / Kepala Lembaga Warga

(S U D I)
TURI SLAMET

Bendahara

(MARJUQI)Banyoneng Laok,08 July 2015

 ( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN (LPJ) HIBAH TAHUN 2014

Terdiri dari :
1. Surat Pengantar Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) kepada Gubernur Jawa Timur.
( MOCH. SHOLEH)
2. Rekapitulasi Penggunaan dana bantuan
3. Rencana anggaran biaya (rab) sesuai persetujuan.
4. Laporan pelaksanaan tanggungjawab penggunaan
Bendahara dana hibah
5. Surat Pernyataan tanggungjawab penggunaan Dana Hibah
6. Kwitansi pembelian/belanja/pembayaran ditandatangani Kepala/Ketua lembaga, bendahara
dan pihak penjual atau penerima uang ( bermaterai & distempel Toko/UD/CV) dan didukung
(MAWARDI)Banyubesih, 15 July 2014
dengan bukti-bukti yang sah seperti: Yang menerima
a. Nota pembelian bangunan dari ditandatangani Toko/UD/CV, ditandatangani dan
distempel Toko/UD/CV.
b. Faktur pengiriman material bangunan di tandatangani dan distempel Toko/UD/CV dan di
( …………………………)Menyetujui,
Ketua / Kepala Lembaga
tandatangani penerima bahan/barang/material.
c. Khusus Kwitansi pembayaran untuk Sewa Alat/Mesin harus dilampiri dengan Surat
Perjanjian Sewa antara pihak yang mempunyai alat/mesin dengan Kepala/Ketua
( MUHLAS TUSA)
Lembaga. (bermaterai 6000)
d. Apabila pembelian bahan-bahan bangunan/material dilakukan pada perorangan
(bukandi Toko/UD/CV) kwitasi pembayaran harus dilampiri dengan Surat Pernyataan
Bendahara
Kepala/Ketua Lembaga bermaterai dan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah.
e. Kwitansi pembayaran untuk upah pekerja dilampiri dengan daftar upah pekerja
mingguan (kwitansi pembayaran upah pekerja tidak bermaterai)
(MUDAKKI)Banyubesih,14
7. Foto kemajuan pekerjaan fisik 0%, 50%,100% July 2014
Yang menerima
8. Foto copy Buku Bank
9. Bagi Lembaga yang mempunyai NPWP, dalam melakukan pembelian bahan-bahan
bangunan/material senilai 1 juta s/d 2 juta dibayar PPN nya saja, sedangkan diatas 2 juta
( …………………………)
dibayar PPN dan PPh nya.

LAPORAN PERTANGGUNG-JAWABAN (LPJ) HIBAH DISUSUN DAN DIJILID DIBUAT

SEBANAYK 2 BUKU.

a. Buku 1 : Asli merupakan arsip yang wajib disimpan oleh penerima bantuan.
b. Buku 2 : Diserahkan kepada Biro Administrasi Pembangunan.
 Asli : berkas-berkas yang tercantum pada nomor urut 1,2,3,4,5, dan 7
 Foto copy yang dilegalisir oleh Ketua Pokmas:
Berkas-berkas yang tercantum pada nomer urut 6,8,9
0