FORM 058/004/KPPI

FORMAT MONITORING PENCEGAHAN INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

OK ……………..
TGL:………………
Ruang : Ruang : Ruang : Ruang : Ruang :
Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :
NO KOMPONEN
Reg : Reg : Reg : Reg : Reg :
ya tidak tidak perlu ya tidak tidk perlu ya tidak tidak perlu ya tidak tidak perlu ya tidak tidak perlu
Pre Operasi
1 *Infeksi tempat lain
*mandi pakai chlorhexidine
2 Preparasi Kulit dengan clorhexidine
4%
3 Pencukuran area pembedahan
dengan clipper < 1jam
4 Suhu tubuh pasien < 38°C

5 Pemberian antibiotik profilaksis 1 jam

sebelum insisi
Temperatur ruangan OK 19°-24°
6
Kelembaban 40%-60%
7 Tekanan positif

8 Petugas memakai APD lengkap saat

operasi
9 Kadar gula darah <200mg/dl

10 Waktu/lama pelaksanaan operasi

sesuai (T Time)
11 ASA 1-2

12 Kategori bersih & bersih

terkontaminasi

PARAF PETUGAS
(………………………………) (………………………………) (………………………………) (………………………………) (………………………………)

ka kamar operasi

( )