TUGAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MEMBUAT FORMAT DOKUMENTASI

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan

Dosen :
Hj Erna Leatari S.Kp.M.P. H
Disusun Oleh :
Ahmad Shauman Yunardi
Eci Meilianci
Eko Patrio
Herlinda Khoirunnisa
Sephia Asriyani
Tomas

PRODI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SULTAN AGUNG TIRTAYASA
2020
 LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)
Nama :Ahmad Shauman Yunardi
NIM : 8801190061

KASUS INSOM

Tn. A 57 tahun datang ke RS Respati karena akhir-akhir ini Tn. A mengeluhkan susah untuk
memulai tidur. Tn.A juga mengatakan sering merasakan cemas, karena pekerjaannya yang
menumpuk dan ia khawatir tidak mampu menyelesaikan pekerjaan tersebut dalam waktu yang
sudah ditentukan. Istri Tn.A juga mengatakan, Tn.A sering mengigau pada saat tidur. Tn.A juga
mengatakan sering mengalami mimpi buruk, ia juga mengatakan saat bekerja sering merasa
mengantuk, cepat lelah, dan tidak focus dalam bekerja. Tn.A terlihat pucat, lemas, dan kantung
mata Tn.A terlihat membengkak. Tn.A juga mengatakan nafsu makannya menurun, disaat makan
Tn.A mengeluh cepat kenyang. Berat badan Tn.A juga menurun, yang semulanya 70 kg sekarang
menjadi 65 kg. Saat dilakukan pengkajian :
S : 37,5° C
RR : 26x/menit
TB : 170 cm
N : 50x/menit
TD : 100/70 mmHg

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama perawat : Donny

Tanggal pengkkajian : 06 Mei 2012
Jam pengkajian : 10.00

1. Biodata:
Pasien
Nama : Tn.A
Usia : 57 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Status pernikahan : Menikah
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Alamat : Yogyakarta
Diagnosa medis : Insomnia
Waktu/tgl masuk RS : 10.00WIB/ 06 Mei 2012

Penanggung Jawab
Nama : Ibu. A
Usia : 56 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Status pernikahan : Menikah
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Alamat : Yogyakarta
Hubungan dengn klien : Istri

2. Keluhan utama :
Pasien mengeluh susah untuk memulai tidur.

Riwayat kesehatan :
a. Riwayat penyakit sekarang :
Tn.A mengeluhkan susah untuk memulai tidur. Tn. A juga mengatakan sering mengigau
pada saat tidur. Ia juga mengatakan sering mengalami mimpi buruk, saat bekerja sering merasa
mengantuk, cepat lelah dan tidak fokus dalam bekerja.

b. Riwayat penyakit dahulu :

Tn.A mengatakan sebelumnya mempunyai penyakit yang sama dengan sekarang.

c. Riwayat penyakit keluarga :

Tn. A mengatakan bahwa dikeluarganya tidaka ada yang mempunyai penyakit yang sama
dengan klien.
GENOGRAM

3. Pengkajian Kebutuhan dasar klien

a. Aktifitas dan latihan :

Tn.A sebelum sakit bisa melakukan aktifitas seperti biasa tetapi selama sakit Tn.A tidak
bisa melakukan aktifitas seperti biasa diantaranya sering tidak fokus saat bekerja dan sering
merasa mengantuk saat bekerja.

b. Tidur dan istirahat :

Sebelum sakit Tn.A mengatakan tidak mengalami kesulitan untuk memulai tidur tetapi
ketika Tn.A sakit ia mengatakan sulit untuk memulai tidur dan ketika Tn.A tertidur ia
mengatakan sering mengalami mimpi buruk dan mengiggau.

c. Kenyamanan dan nyeri

Tidak terkaji

d. Nutrisi
Sebelum sakit frekuensi makan klien 3 kali sehari, berat badan klien sebelum sakit 70
kg tetapi setelah sakit klien makan 1 kali sehari sehingga berat badan klien menjadi 65 kg.

e. Cairan Elektrolit dan asam basa

Sebelum sakit klien minum 8 gelas standar 250 cc perhari, setelah sakit frekuensi
minum pasien tidak berubah.

f. Oksigenasi
Sebelum dan sesudah mengalami insomnia, klien tidak mengalami sesak nafas.

g. Eliminasi fekal/bowel
Sebelum sakit klien mengatakan BAB 2x sehari, feses berwarna kuning. Setelah sakit
klien mengatakan BAB dua hari sekali, feses berwarna coklat.

h. Eliminasi urin
Sebelum sakit klien mempunyai frekuensi berkemih 500cc/hari, selama sakit klien hanya
berkemih 300cc/hari dan urin kuning.
i. Sensori, persepsi, dan kognitif
Setelah melakukan pengkajian klien tidak mengalami gangguan pada sensori, presepsi,
dan kognitif.

j. Koping-toleransi stres
Saat stress biasanya bpk.E menghirup udara segar, dan tidak memikirkan hal-hal yang
dapat menimbulkan stress.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum pasien saat ini adalah :
S : 37,5° C
RR : 26x/menit
TB : 170 cm
N : 50x/menit
TD : 100/70 mmHg
b. Kepala
Pada saat dilakukan inspeksi dan palpasi tidak terdapat benjolan, bentuk tengkorak
simetris, dengan bagian frontal menghadap kedepan dan bagian pariental menghadap
kebelakang, kulit kepala tidak mengalami peradangan, tumor, maupun bekas luka.
c. Leher
Setelah dilakukan inspeksi, palpasi, dan teknik gerakan leher klien dapat melakukan
gerakan leher secara terkoordinasi tanpa gangguan.
d. Dada, paru, dan jantung
Pada saat inspeksi klien tidak terlihat sesak nafas, frekuensi pernapasan 26x/menit, pada
saat dilakukan palpasi getaran pada dinding dada kiri dan kanansama. Pada saat dilakukan
perkusi suara paru klien normal yaitu terdengar bunyi resonan.

e. Abdomen
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik abdomen normal, pada saat inspeksi tidak ada
pembengkakan, dan simetris. Pada saat dilakukan auskultasi terdengar suara bising usus secara
normal, terdengar setiap 10x/menit.

5. Psiko, sosio, budaya, dan spiritual

a. Psikologi
Klien mengatakan takut pingsan ababila sedang melakukan pekerjaan.
b. Sosial
Klien berkomunikasi dengan bahasa jawa dan bahasa indonesia, nada biacara klien sopan.
c. Budaya
Tidak terkaji
d. Spiritual
Tidak terkaji

6. Pemeriksaan penunjang
a. Terapi medis
Saat di rumah sakit klien diberikan oksigen dan diberikan cairan infuse serta diajarkan
teknik relaksasi.

ANALISIS DATA
Nama klien : Tn. A No Register : 00001
Umur : 57 Tahun Diagnosa Medis : Insomnia
Ruang Rawat : Mawar Alamat : Yogyakarta
NO
DATA FOKUS
ETIOLOGI
PROBLEM
Ds : Tn. A mengeluh susah untuk memuali tidur
Ds : Tn. A juga mengatakan sering merasakan cemas, karena pekerjaanya yang menumpuk dan
ia khawatir tidak mampu menyelesaikan pekerjaan tersebut dalam waktu yang sudah ditentukan.
Do : Tn. A terlihat pucat, lemas, dan kantung mata Tn. A terlihat membengkak.

Ds : Istri Tn. A juga mengatakan Tn. A sering mengigau pada saat tidur.
Ds : Tn. A juga mengatakan sering mengalami mimpi buruk, ia juga mengatakan sering
mengantuk, cepat lelah, dan tidak fokus dalam bekerja.
Ds :Tn. A juga mengatakan sering merasakan cemas, karena pekerjaanya yang menumpuk dan ia
khawatir tidak mampu menyelesaikan pekerjaann tersebut dalam waktu yang sudah ditentukan.

Ds : Tn. A mengatakan nafsu makanya menurun, disaat makan Tn. A mengeluh cepat kenyang.
Do : Berat badan Tn. A juga menurun, Yang semula 70 Kg sekarang menjadi 65 Kg.
Ansietas

Pergeseran tahap tidur berkaitan dengan penuaan

Faktor psikologis
Insomnia

Deprivasi tidur

Ketidakseimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh.

PERIORITAS DIAGNOSA
1. Insomnia b.d Ansietas
2. Deprivasi Tidur b.d. Pergeseran tahap tidur berkaitan dengan penuaan
3. Ketidakseimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh b.d. Faktor psikologis

INTERVENSI
Nama klien : Tn. A No Register : 00001
Umur : 57 Tahun Diagnosa Medis : Insomnia
Ruang Rawat : Mawar Alamat : Yogyakarta

NO
Dx Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil
Intervensi
Nama/TTD
1.Insomnia b.d Ansietas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam maka insomnia teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Jam tidur bertambah
2. Pola tidur teratur
3. Kualitas tidur meningkat
4. Mimpi buruk mulai hilang
5. Tidak sulit lagi untuk tidur
1) Intruksi pasien untuk memonitor pola tidur.
2) Bantu pasien untuk mengeliminasi situasi stress sebelum waktu tidur.
3) Monitor pola tidur pasien dan berapa lama tidur pasien.
4) Sediakan pamphlet dengan informasi tentang teknik tidur yang benar.
Donny
2.Deprivasi tidur b.d pergeseran tahap tidur berkaitan dengan penuaan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam maka Deprivasi tidur teratasi dengan
criteria hasil :
1. Stress berkepanjangan dapat teratasi.
2. Sudah bisa berkonsentrasi.
3. Tingkat kepanikan menurun.
4. Gangguan tidur teratasi.
1) Berikan obat-obat untuk mengurangi cemas.
2) Observasi tanda-tanda verbal dan nonverbal dari cemas.

3) Intruksi untuk menggunakan teknik relaksasi.

4) Identifikasi ketika tingkat kecemasan berubah.
Donny
3.
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor psikologis
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam maka nutrisi dapat tercukupi dengan
criteria hasil :
1. Asupan nutrisi tercukupi.
2. Asupan makanan terpenuhi.
3. Asupan cairan terpenuhi.
4. Berat badan bertambah.
1) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan nutrisi pasien.
2) Ajarkan pasien bagaimana menjaga kebutuhan makanan setiap hari.
3) Pantau asupan nutrisi dan kalori.
4) Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara memenuhinya.
Donny

IMPLEMENTASI
Nama klien : Tn. A No Register : 00001
Umur : 57 Tahun Diagnosa Medis : Insomnia
Ruang Rawat : Mawar Alamat : Yogyakarta

NO
TANGGAL
WAKTU
IMPLEMENTASI
EVALUASI
NAMA/TTD
1.06 Mei 2012
06 Mei 2012 ; 08.00
1. Mengintruksi pasien untuk memonitor pola tidur.
S : Klien mengatakan pola tidurnya sudah membaik.
O : Klien terlihat segar.
06 06 Mei 2012 ; 08.30
2. Membantu pasien untuk mengeliminasi situasi stress sebelum waktu tidur.
S : Klien mengatakan sudah tidak stress lagi ketika akan tidur.
O : Klien terlihat sudah tidak stress lagi.
06 06 Mei 2012 ; 09.00
3. Memonitor pola tidur pasien dan berapa lam tidur pasien.
S : Klien mengatakan intensitas tidurnya 7-8 jam per hari.
O : Klien terlihat segar.
06 Mei 2012 ; 09.30
4. Menyediakan pamplet dengan informasi tentang teknik tidur yang benar.
S : Klien mengatakan sudah mengetahui teknik tidur yang benar.
O : klien terlihat segar.
06 Mei 2012 ; 14.00
S : Klien mengatakan sudah tidak sulit lagi untuk memulai tidur .
O : Klien terlihat
segar.
A : Tujuan tercapai.
P : Intervensi dihentikan.
Donny
2.06 Mei 2012
06 Mei 2012 ; 09.30
1. Memberikan obat-obat untuk mengurangi cemas.
S : Klien mengatakan dengan meminum obat tersebut cemas berkurang.
O : Klien sudah tidak terlihat cemas.
06 Mei 2012 ; 10.00
2. Mengobservasi tanda-tanda verbal dan nonverbal dari cemas.
S : Klien mengatakan sudah tidak cemas lagi.
O : kondisi verbal dan nonverbal klien sudah terlihat membaik.
06 Mei 2012 ; 10.30
3. Mengintruksi untuk menggunakan teknik relaksasi.
S : Klien mengatakan ia sudah rileks.
O : Klien terlihat rileks.
06 mei 2012 ; 11.00
4. Mengidentifikasi ketika tingkat kecemasan berubah.
S : Klien mengatakan tidak cemas lagi.
O : Klien tampak tenang.
06 Mei 2012 ; 14.00
S : Klien mengatakan intensitas tidurnya sudah tercukupi.
O : Klien terlihat segar.
A : Tujuan tercapai.
P : Intervensi dihentikan.
Donny
3.06 Mei 2012
06 Mei 2012 ; 11.30
1. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi dalam pemenuhan nutrisi pasien.
S : Klien mengatakan gizinya sudah tercukupi.
O : Klien tampak segar.
06 Mei 2012 ; 12.00
2. Mengajarkan pasien bagaimana menjaga kebutuhan makanan setiap hari.
S : Klien mengatakan kebutuhan makananya sudah terpenuhi.
O : Klien tampak segar.
06 Mei 2012 ; 12.30
3. Memantau asupan nutrisi dan kalori.
S : Klien mengatakan asupan nutrisi dan kalorinya sudah tercukupi.
O : Klien tampak segar.
06 Mei 2012 ; 13.00
4. Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara memenuhinya.
S : Klien mengatakan sudah mengetahui tentang nutrisi dan cara pemenuhanya.
O : klien tampak segar.
06 Mei 2012 ; 14.00
S : Klien mengatakan kebutuhan nutrisinya sudah terpenuhi.
O : Klien terlihat segar.
A : Tujuan tercapai.
P : Intervensi dihentikan

LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)

Nama :EciMeilianci
NIM : 8801190083

Padatanggal 22 Juni 2010, pukul 11.30 WIB Ny.S datangke UGD dengankeluhandiareselama 2
hari.Klienberumur 50 thdanmengatakansudahdiareselama 2 hari. BAB
encerberlendirdenganfrekuensi 4-5 kali
setiapharinya.Menuruthasilobservasiperawatbadanklienpanas,
warnadanbaufeseskhas.Setelahditanyakembaliklienmengatakansebelumnyamakanmakananpedas.
Berdasarkanpemeriksaanfisikdidapatkantanda-tandavital :
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,5 C
Keadaanumum :Lemah
Mukosabibirkering

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register : 2012

Ruang : anggrek 1
Tgl/ jam MRS : 22 juni 2010, jam 11.30 WIB
Tglpengkajian : 23 juni 2010
Dignosamedis: Gastroenteritis

I. IDENTITAS
a. BiodataKlien
Nama : Ny.S
Jeniskelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Iburumahtangga
Alamat : Gadung 1

b. PenanggungJawab
Nama : Tn.A
Jeniskelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan: SMA
Pekerjaan : Swasta
hubungandenganklien : Anakklien
alamat : Gadung 1

II. RIWAYAT KESEHATAN

a.KeluhanUtama
Klienmenyatakandiare 2 hari.

b. RiwayatPenyakitSekarang
Klienmenyatakansudahdiare ± 2 hari yang lalusejaktanggal 20 juni 2010.Klien BAB
encer,denganfrekuensi 4-5x setiapharinya ( ± 500cc),warnadanbaukhasfeses.
Klienmenyatakansebelumnyamengkonsumsimakananpedas.Klienjugamengatakanbadannyapanas
.

c. RiwayatPenyakitdahulu
KlienmengatakansebelumnyaKlientidakpernahsakitsepertiini.Klienjugatidakpernah MRS
sebelumnya.

d. RiwayatPenyakitKeluarga
Klienmengatakantidakadaanggotakeluarga yang mengalami DM, Hipertensi,
danpenyakitmenurunlainnya.

III. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

N PolaA Di Rumah Di RS
O ktivita
s
1 Nutris - 3x/ haridenganporsisedang (± 8 sendokmakan) Nasi, - 3x/
. i lauk, sayur haridenganporsisedan
- g (± 4 sendokmakan)
Maka buburmerah
n
- Air putih ± 7 gelas/ hari (± 1500 cc)

- air putih ± 7
gelas / hari (± 1500 cc
- )
Minu
m
2 PolaEl - 1 – 2x / hari, - 4 – 5x / hari,
. iminas dengankonsistenlunakdanberwarnakuning dengankonsistencair
i
-
BAB
- 6 – 7x / hari ( ± 1400 cc) berwarnakuningjernih
- 6 – 7x / hari (±
1400 cc)
berwarnakuningjernih
 -
BAK

3
.
- -
Klienbiasanyabekerjasebagaiiburumahtanggadanwaktuseng Klienhanyamenghabis
Aktivi gangbiasanyadigunakanklienuntukberkumpulbersamakelua kanwaktunya di
tasFisi rganya tempattidur
k

4
.

- Klientidur ± 10 jam / harimenggunakankasur, - Klientidur ± 12

Istirah bantal, guling, denganpeneranganterang jam /
atTidu harimenggunakankas
r urdenganpenerangater
ang

5 Perso - 2x / hari - 1 x / hari

. nal (Belumsejak MRS)
Hygie - 3x/ minggu - 1x / hari
ne - 2x / hari - 1x / hari
- - 2x / hari - 1x / hari
Mandi

-
Kera
mas
-
Gosok
Gigi
-
Ganti
Pakaia
n

IV. DATA PSIKOSOSIAL

a. Status Emosi
Klientampaktenangsaatdilakukanpengkajian
b. KonsepDiri
- Body image
KlienmenerimapenyakitnyadenganikhlasdanmenganggapnyasebagaicobaandariTuhan
- Self Ideal
Klienmengatakaningincepatsembuhdanpulang agar
dapatberaktivitassepertibiasadandapatberkumpuldengankeluarganyakembali.
- Self Esteem
Klienmengatakandiperlakukandenganbaikolehdokterdanperawat
- Role Performance
Klien di rumahnyaberperansebagaiiburumahtangga
- Self Identify
Klienadalagseorangibudengantiga orang anakdanseorangistridariseorangsuami

c. InteraksiSosial
Kliensangatkooperatifsaatdilakukanpengkajian.

d. Spiritual
Klienberagama Islam.

V. PEMERIKSAAN FISIK

a. KeadaanUmum : Lemah

b. Kesadaran : Composmentis

c. TTV : - TD : 110/70 mmHg - N : 78x/ menit

- RR : 20x/ menit - Suhu : 37,5 º C

d. Kepala
- EkspresiWajah : Tenang
- Rambut : Rambutberuban, persebaranmerata, berminyak.
- Wajah : Simetris, tidakadaluka
- Mata : Skleraputih, Konjungtivamerahmuda, dapatmembukamatasecaraspontan
- Hidung : Tidakadapernapasancupinghidung, tidakada Secret.
- Mulut : Tidakadasariawan, simetris, mukosakering
- Telinga : Simetris, tidakadaserumen, fungsipendengaranbaik
- Leher : Tidakadapembesarankelenjartiroid, tidakadapembengkakan vena jugularis

e. Thorax
- Inspeksi : Simetris, tidakadabenjolandanluka
- Palpasi : Tidakadanyeritekanpada dada
- Perkusi : Suaraparusonor, suarajantungdullnes
- Auskultasi :Tidakadabunyitambahan, iramajantungteratur

f. Abdomen
- Inspeksi : Bentukperutdatar
- Auskultasi :Bisingusus 14x / menit
- Perkusi : Suarahipertimpani
- Palpasi : Tidakadapembesaranhepar

g. Ekstermitas
- Atas : Jarilengkap, terpasanginfusRA : D5 padatangankanan, tonus otot 5 I 5
- Bawah : Jarilengkap, tonus otot 5I5

h.Genetalia :Tidakdikaji

VI. DATA PENUNJANG

- HB : 11,56
- Leukosit : 6100
- Trombosit : 154.000
- PCU : 36
- Widal : TO : -
TH : -
VII. TERAPI
- InfusRA : D5 30 TMP
- InjeksiCefotaxime 3 x 1
- Sanmol 3 x 1
- Plantasit syrup 3 x 1
- Luminal 2x1 / 2

VIII. DATA SENJANG

DS : - klienmengatakandiare 2 hari
- klienmengatakan BAB klienencerdenganfrekuensi 4 – 5 x / hari
- klienmengatakanfesesberbau dab berwarnakhasfeses
- klienmengatakansebelumnyamengkonsumsimakananpedas
- klienmengatakanbadannyapanas

DO : - KeluhanutamaLemah
- Suhu : 37,5 º C - TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 78 x / menit - RR : 20 x /menit
- Konsistensifesescair
- Mukosabibirkering
 - Suaraperuthipertimpani

ANALISA DATA

Nama : Ny.S
Dx. Medis : Gastroenteritis

N DATA PENYEBAB MASALAH

O
1. Ds: - Klienmengatakandiare 2 hari Kehilangancairansekund Ketidakseimbangancaira
- Klienmengatakansaat BAB erakibatdiare. ndanelektrolit.
fesesklienencerdanberlendir.
- KlienmengatakanBAB 4-5X
dalamsehari.
-
Klienmengatakanmengonsumsimaka
nanpedassebelumnya.

Do: - Keluhanutamalemah
- Konsistensifasescairdanberlendir
- Mukosabibirkering
- Suaraperuthipertimpani
- Tugorkulitmenurun
2. Ds: - Klienmengatakanbadanpanas Proses infeksipenyakit Peningkatansuhutubuh
Do: - Keluhanutamalemah
- S : 37,5 OC
- N : 78 X/menit
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 20 X/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny.S
Dx. Medis : Gastrointeritis

NO DIAGNOSA MEDIS

1. Ketidakseimbangancairandanelektrolitberhubungandengankehilangancairansekunder.
 2. Hipertermibrerhubungandengan proses infeksipenyakit.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.S
Dx.Medis : Gastroenteritis

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O
1 Ketidakseimbangancairandane Setelahdilakukant 1.Pantautandada 1.Penurunan volume
. lektrolitberhubungandenganke indakankeperawat ngejaladehidrasi. cairandanelektrolitm
hilangancairansekunder. andalamwaktu enyebabkandehidras
1X24 jam ijaringan.
diharapkan : 2. Pantau input
- TTV dan output. 2.Dehidrasi
dalambatas dapatmeningkatkanl
normal 3. ajufiltasi glomerulus
- Binahubungansa
Tidakadatanda- lingpercaya. 3.Mempermudahme
tandadehidrasi lakukanintervensisel
- Frekuensi 4. anjutnya.
BAB 1X / hari Pemberiancairan
parenteral 4.Pemberiancairanse
sesuaidenganum caracepatdapatsebag
ur. aipenganticairan
yang hilang.
5.
Kolaborasidenga 5.Menentukanpemb
ndokterdalampe erianobatsecaratepat
mberianobat. .
2 Hipertermibrerhubungandenga Setelahdiberikanti 1.Binahubungan 1.Mempermudahme
. n proses infeksipenyakit. ndakankeperawat salinpercaya. lakukanintervensisel
andalamwaktu anjutnya.
1X24 jam 2.
diharapkan : Berikankompres 2.Membantumenuru
- Suhutubuh padaklien. nkansuhutubuhklien
normal .
- 3.Anjurkanklien
Keluhanutamake untukmemakaiba 3.Membantumengur
mbali normal ju tipis angipenguapanpadat
- dandapatmenyer ubuh.
Demamklienturun apkeringat.
4.Menganticairan
4.Anjurkanklien yang hilang.
minumsedikittap
isering. 5.Menentukanpemb
erianobatsecaratepat
5.Kolaborasiden .
gandokterdalam
pemberianobat.
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

N Tgl/j Implementasi Tgl/j Evaluasi tt

o am am d
d
x
1 22/0 1. Memantau TTV 23/0 S : Klienmengatakandiaredanpanas
. 6/10 2. Memantau intake dan output 6/10
09.0 denganmemperhatikantetesaninfusd 08.0 O : Keluhanutamahilang,
0 an BAB, BAK klien 0 diareberkurang 3-4x/hari, panas, T
3. = 120/70 mmHg, S = 37 C
Membinahubungansalingpercayade
nganklien A : Masalahteratasisebagian
4.
Memberikancairanparenteradengan P : lanjutkanintervensi 1-5
memasanginfuspadaklien.
5. Mengkolaborasikandengandokter.
2 22/0 1. 24/0 S:
. 6/10 Membinahubungansalingpercayaant 6/10 Klienmengatakandiaresudahjarang
11.0 araperawatdenganklien. 08.0 dankliensudahtidakpanas
0 2. Memberikankomprespadaklien. 0
3. Membantumenggatipakaianklien O : keluhanutamahilang,
diarecairtapiberampas, frekuensi 1-
4. Memberiklienminum 2 x/hari, panashilang, T=120/80
5. Mengkolaborasikandengandokter mmHg, S=36,5 C

A : Masalahteratasi

P : Intervensidihentikan
Nama : Eko Patrio

NIM : 88011900109

I. IDENTITAS KLIEN

Nama :Ny.S No.

Reg. : 10153977

Umur : 45 tahun

Tgl. MRS : 17 April 2002

JenisKelamin :♀

Diagnosa : Ca. Caecum

Suku/Bangsa :Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan :IbuRumahTangga.

Pendidikan : SD

Alamat :KanugrahaMaduran RT 5 RW II Lamongan

Penanggung : JPS/Sendiri

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

RiwayatSebelumSakit:

Penyakitberat yang penahdiderita :: --

Obat-obat yang biasadikonsumsi : : --

Kebiasaanberobat : : Dokter/Dukun

Alergi : : --

Kebiasaanmerokok/alkohol : : --

RiwayatPenyakitSekarang

KeluhanutamaMRS :: Keluardarahdari anus

Keluhanutamasaatini :: Luka operasi

Riwayatkeluhanutama :Klien MRS dengankeluhankeluardarahdari anus sejak 10 bulanyl, mual

(+), muntah (+), demamsejakseminggusebelum MRS, BB menurundalam 1 tahunterakhir.
Setelahmenjalaniperawatan, dilakukanoperasipengangkatankankerpadaususbesar.
Saatiniterdapatlukasayatbekaspembedahanpadaperut, terpasang drain, kateter, NGT daninfus.
Keluhanlemah (+), terbaring di tempattidur.

Terapi/operasidilakukan :HemicolectomyDextrapadatanggal 30 April 2002 jam 13.15

RiwayatKesehatanKeluarga Genogram:

RiwayatKesehatanLingkungan : --

RiwayatKesehatanLainnya:

PasienIbu (KeluargaBerencana) : menopause

Alatbantu yang dipakai:

-Gigi palsu : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak

–Kacamata : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak

–Pendengaran : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak

-Lainnya (sebutkan) : --
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaanumum :Kesadaranbaik, tampaklemah, tirah baring.

Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : 36,8 00C (axilla)

N : 88 x/mnt, teratur, lemah.

TD : 100/60 mmH, lengankanan, berbaring

RR : 20 x/mnt, normal

HR : 84 x/mnt, teratur

TB : 155 cm

BB : 40 kg.

Body Systems:

Pernapasan (B1: Breathing)

Hidung :Fungsipernapasanbaik, pernapasancuping

hidung (-), terpasang NGT

Trachea :Takadakelainan.

Suaratambahan : wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-)

Bentukdada :simetris

Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

Keluhan :Pusing (-), sakitkepala (-), palpitasi (-), nyeri dada (-), kram kaki (-) Suarajantung:
S1/S2 normal/murni Edema: --

Persyarafan (B3: Brain)

Kesadaran :Composmentis

GCS: E = 4, V = 5, M = 6

NervusCranial :Tidakadakelainan

Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksiurine : ± 1500 ml

Frekuensi : -- x/hari, terpasangkateter

Warna :kekuninganBau :

biasaKeluhan : tidakadamasalah

Pencernaan-EliminasiAlvi (B5: Bowel)

Mulutdantenggorok : : Fungsimenelanterganggu (terpasang NGT), kebersihanmulut ↓

Abdomen : Bisingususmenurun, distensi (-), luka post op hemicolectomy (+), terpasang drain,
eksudasi drain lancar, volume ± 50 ml, nyeriluka (+), peradangan (-)

Rectum :tdkdikaji

BAB :belum BAB sejak post op.

Diet : VB (Vloy Barr)

Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuanpergerakansendi :bebas - Parese (-), paralise (-), hemiparese (-)

Extremitas :massaototmenurun/lapisanlemak sub kutanmenurun.

Tulangbelakang :skolisis (-), kifisis (-), lordosis (-).

Kulit :

- Warnakulit :pigmentasi normal

- Akral :hangat

- Turgor :cukup

SistemEndokrin

Terapihormon : --

Karakteristik sex sekunder: normal

Riwayatpertumbuhandanperkembanganfisik: tidakadakelainan

SistemReproduksi

Perempuan:

-Payudara :simetris, tidakadabenjolan

-Kelamin :tidakdikaji

-Siklushaid : menopause

IV. PSIKOSOSIAL

Sosial/Interaksi:

Dukungankeluarga :aktif

Dukungankelompok/teman/masyarakat :aktif

Reaksisaatinteraksi :kurangantusias,

kesankelemahan (+)
Spiritual:

Konseptentangpenguasakehidupan : Allah

Sumberkekuatan/harapansaatsakit : Allah

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkansaatini :SholatSarana/peralatan/orang yang

diperlukanuntukmelaksanakan ritual agama yang diharapkansaatini: ibadahUpayakesehatan yang
bertentangandengankeyakinan agama:
tidakadaKeyakinan/kepercayaanbahwaTuhanakanmenolongdalammenghadapisituasisakitsaatini:
YaKeyakinan/kepercayaanbahwapenyakitdapatdisembuhkan:
YaPersepsiterhadappenyebabpenyakit: Cobaan/peringatan

KebutuhanPembelajaran:

- Klienmenanyakanka-pan bisaminumdanmakansepertibiasa.

- Klienmenanyakanapa-kahakanmendapatkanterapisinardan anti kanker

. V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : (5/5-2002)

Kalium serum 3.8 mEq/L, Na serum 131 mEq/L, Cl serum 109 mEq/L, WBC 3.7, Hb 9.2, Ht
30.4, PLT 238.000, Lymph. 37.5%, MXD 7.9%, Neutr. 54.6%.

Fotoabdomen :

Contras colon in loop dengan barium single contrast (24/4-02)

- Menyokongsuatumassa di colon ascendensdekatflexura hepatica (Ca Caecum?)

USG abdomen :

- Heparkesanmembesar, tidaktampakmassa

- Lien kesanmembesar, tidaktampakmassa

- Pankreas normal

- Ren D/S, normal

- Buli, uterus, adnexa D/S taktampakmassa

- Tampakmassapada colon dextra (Caecum), massa solidukuran 8 x 3 cm

* Kesimpulan: Massa colon dextra (Tumor Caecum?)

VI. TERAPI

Tgl 6/5-2002:

- Infus (trio): E 1000 1500 ml KAEN MG 3 1000 ml Panamin G 1500 ml

- Kalfoxim

- Acran

- Becombion

- Rawatluka

- Aff NGT

- Aff drain
 LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)

Nama : HerlindaKhoirunnisa

NIM : 8801190071

I. PENGKAJIAN

Tanggal masuk                 : 21 Juni 2010 Pukul 04.00 WIB

Tanggal pengkajian          : 21 Juni 2010 Pukul 10.00 WIB

A.       Identitas Pasien

1.            N a m a                                    : Tn. Ch                      

2.            U m u r                                    : 53 Tahun

3.            Jenis Kelamin                          : Laki-laki

4.            Agama                                     : Islam

5.            Pekerjaan                                 : Swasta

6.            Alamat                                     : Surakarta

7.            Diagnosa Medis                      : CVA Haemoragik

8.            No. Register                            : 010...

         Identitas Penanggung Jawab

1.            N a m a                                    : Ny. S

2.            U m u r                                    : 50 Tahun                                          

3.            Alamat                                     : Surakarta

4.            Hubungan                                : Istri dari klien

B. RiwayatKesehatan

1.        Keluhan utama

Penurunan Kesadaran

2.        Riwayat penyakit sekarang

2 hari sebelumnya pasien demam, kemudian dibawa berobat ke dokter umum dan dikatakan ISK.
± 2 jam yang lalu pasien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan saat tidur dalam kondisi
ngorok. Sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah dan tidak ada kejang
sebelumnya.Keluarga membawa pasien ke Rumah Sakit Kasih Ibu pukul 00.15 WIB.Kemudian
dari RS Y dirujuk ke IGD RSU X pukul 13.00 WIB.Klien datang di IGD RS X Surakarta dalam
keadaan tidak sadar dengan GCS E1M2V1.Kemudian klien dirujuk ke ruang ICU untuk
mendapatkan perawatan intensif dengan ventilator.Saat pengkajian di ICU klien soporokoma
dengan GCS E1M2VET, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT
487, RR 38x/menit. Vital Sign : TD 140/90 mmHg, Heart rate 160x/menit, Suhu : 38,5⁰C, dan
SaO2 100%. Kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya +/- .Ada akumulasi secret di mulut
dan di selang ET, tidak terpasang mayo dan lidah tidak turun.Terdapat retraksi otot interkosta
dengan RR 38 x/menit dan terdengar ronkhi basah di basal paru kanan.CRT < 3 detik. Di ICU
klien sudah mendapatkan Brainact /12 jam, Alinamin F/12 jam, Ranitidin /12 jam, dan infuse RL
20 tpm.

      

3.        Riwayat penyakit dahulu

Klien mempunyai riwayat hipertensi kurang dari satu tahun.

4.        Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien

II.      PENGKAJIAN PRIMER

a.       Airway

Pada jalan napas terpasang ET, ada akumulasi sekret di mulut dan selang ET, lidah tidak jatuh ke
dalam dan tidak terpasang OPA.

b.      Breathing

RR :  38 kali/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat retraksi otot interkosta, tidak
menggunakan otot bantu pernapasan, ada suara ronkhi basah di basal paru kanan dan tidak
terdapat wheezing, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487.
Suara dasar vesikuler.

c.       Circulation

TD 140/98 mmHg, MAP 112, HR 124x/menit, SaO2 100%, capillary refill < 3 detik, kulit tidak
pucat, konjungtiva tidak anemis.

d.      Disability

Kesadaran : soporokoma, GCS : E1M2VET, reaksi pupil +/-, pupil miosis, dan besar pupil 2
mm.

e.       Exposure

Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 38,5 ⁰C
III.   PENGKAJIAN SEKUNDER

A.       Tanda-tanda Vital

Tanggal TD MAP HR SaO2 RR Suhu

21/06/10 140/98 112 124 100 38 38,5

22/06/10 145/97 113 130` 100 20 38,2

23/06/10 88/51 63,3 96 97 17 40,7

B. PemeriksaanFisik

1.        Kepala

Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem

2.        Mata

Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, kedua pupil miosis, reflek
pupil +/-.

3.        Telinga

Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen

4.        Hidung

Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping hidung

5.        Mulut

Bibir pucat dan kotor, terpasang ET

6.        Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk.
7.        Thoraks

a.         Jantung

Inspkesi       : Ictus Cordis tak tampak

Palpasi         : Ictus Cordis tak teraba

Perkusi        : Pekak

Auskultasi   : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan

b.        Paru-paru

Inspkesi       : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, tidak ada penggunaan
otot bantu napas, RR 38x/menit

Palpasi         : Tidak dikaji

Perkusi        : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi   : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal paru kanan

8.        Abdomen

Inspeksi              : Datar

Auskultasi          : Bising Usus 13x/menit

Perkusi               : Timpani

Palpasi                : Tidak terjadi distensi abdomen

9.        Ekstremitas

Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1

10.    Genitalia

Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas
C.    Pola Eliminasi

a)      Urin/shift

Tgl Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah

21/06/1 DC Kuning √ - 200 cc

0

22/06/1 DC Kuning √ - -
0

23/06/1 DC Kuning √ - -
0

·         Pemeriksaan lab urin : Tidak ada

b)      Fekal

Tgl Frek BAB Warna Konsistensi

21/06/1 1x Kuning lunak

0 kecoklatan

22/06/1 - - -
0

23/06/1 1x Kuning Lunak

0 kecoklatan

·         Pemeriksaan lab feses : Tidak ada

D.    Tingkat Kesadaran

1.      GCS

Tgl Eye (e) Motorik (m) Verbal (v) Total

21/06/10 1 2 ET -

22/06/10 1 1 ET -

23/06/10 1 1 ET -

2.      Status Kesadaran

Tgl Composmentis Apatis Somnolen Sopor Soporocom Coma

a

21/06/1 - - - - √ -
0

22/06/1 - - - - √ -
0

23/06/1 - - - - - √
0

E.     Tingkat ketergantungan

Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ

Aktivitas

Tgl Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori

21/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibant G

 u

22/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibant G

u

23/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibant G

u

F.     Status Nutrisi dan Cairan

1.      Asupan Nutrisi

Tgl Hari Jumlah porsi Jumlah Kalori Kalori Total

ke- buah buah makanan

21/06/10 1 Spooling - - - -

22/06/10 2 Spooling - - - -

23/06/10 3 Spooling - - - -

Status nutrisiperhari               : F x A

                                                  ( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas

                                                  ( 60 x 30 kkal ) x 0,9

                                                  1620 kkal/hari         

Aminovel/comafusin hepar     : 200 kkal/botol

Total nutrisi yang diterima      : Sonde + 1 botol aminovel/comafusin hepar

                        1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal

                        Jadi sonde/hari: 1420 kkal             @ shift : 473.3 kkal

2.      Cairan/24 jam
 Tanggal Intake Output Balance Cairan

21/06/10 Parenteral : 1500 cc Urine : 200 cc + 1000 cc

IWL : 600

Feses : 200 cc

Muntah : -

Enteral : 500 cc Drainase : -

Total : 2000 cc Total : 1000 cc

22/06/10 Parenteral : 1800 cc Urine : - + 1800 cc

IWL : 600

Feses : -

Muntah : -

Enteral : 600 cc Drainase : -

Total : 2400 cc Total : 600

23/06/10 Parenteral : 500 cc Urine : -           100 cc

IWL : 600

Feses : 200

Muntah : -

Enteral : 200 cc Drainase : -

Total : 700 cc Total : 800

G.    Pemeriksaan Penunjang

1)        Laboratorium

Pemeriksaan Nilai Satuan 21/06/10 22/06/10 23/06/10

Nilai Nilai Nilai

Hb 13 - 16 % 13.8 12.3

Ht 40 - 54 % 44 38

Eritrosit 45 - 65 jt/ mmk 5.04 4.48

Leukosit 4 - 11 ribu/ mmk 8.4 7.4

Trombosit 150 - 400 ribu/mmk 84 37

Creatinin 0.6 - 1.3 mg/ dL 1.5 12.4

Albumin 3.4 - 5 mg/ dL 3.6 3.1

Gula Sewaktu 80 - 120 mg/ dL 118 482

Ureum 15 - 39 mg/ dL 28 319

Na 136 - 145 mmol/ L 139 132

K 3.5 - 5.1 mmol/ L 3.6 7

Cl 98 - 107 mmol/ L 106

Cholesterol 50 - 200 mg/ dL

Trigliserid 30 - 150 mg/ dL

Waktu 10 - 15 dtk
protrombin

PPT kontrol 12.8

Waktu 23.4 - dtk

tromboplastin 36.8

APPT kontrol 27.5

 pH 7,35–3,45 7.334 7.312 7.315

pCO2 35 - 45 mmHg 27 27.6 30

pO2 83 - 103 mmHg 236.9 199.7 189.8

HCO3 18 - 23 Mmol/L 16.3 16.9 17.2

AADO2 <100

Laktat 0,4 - 2

Base Excess -10.2 -8.8 -8.4

FiO2 70 % 60% 40 %

2)        Hasil EKG

Kesan :

Ada gambaran ST depresi inferior

3)        Hasil Rontgen

Kesan :

-       Hasil Rontgen tanggal 23 Juni 2010 : Cor dan pulmo dalam batas normal, pulmo tidak
menunjukkan adanya infiltrate

4)        Pemeriksaan fundoskopi

Kesan :

Tidak ada

5)        Lain-lain.

 Tidak ada
H.    Therapy

Terapi 21/06/10 22/06/10 23/06/10

Cefriaxon 2 gr/24 jam √

Ranitidin 1 amp/12 jam √

Nexium 40 mg/12 jam √ √ √

Alinamin F 1 amp/12 jam √

Brainact 1 amp/12 jam √

Dexamethason 1 amp/8 jam √ √ √

Ecotrixon 2 gr/24 jam √ √

SNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl) √ √

RL/ 24 jam 20 tpm √

Aminovel/24 jam 20 tpm √

NaCl 0.9%/24 jam 20 tpm √

Asering/ 24 jam 20 tpm √ √

Comafusin hepar/24 jam 20 tpm √ √

Precedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jam √ √

Lasik 20 mg/jam √ √

Koreksi bicnat √

Methylprednison 40mg/12 jam √

Nebulizer/8 jam √ √
Nama : Sephia Asriyani
Nim : 8801190004
Kelas : 2 B

1. PENGKAJIAN

 IDENTITAS

Nama                              : Nn. R

Umur                              : 20 tahun
J. Kelamin                      : Perempuan
Agama                           : Islam
Suku/Bangsa                  : Sunda/indonesia
Pendidikan                     : SMA
Pekerjaan                       : Mahasiswa
Alamat                           : Ds. Bojong Kec. Jiput
Penanggung Jawab        : Tn. Fahmi

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan utama:
Demam dan intoleran sipisik.

Riwayat Penyakit sekarang:

Pasien saat ini mengeluh demam tinggi, nyeri kepala, mual, batuk, tidak BAB, susah tidur, sulit
melakukan aktivitas, sakit pada daerah perutnya, mulut pahit, badan lemas dan juga gelisah.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak ada

Riwayat Alergi :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi

Riwayat Kesehatan Keluarga:

Bahwa ayah pasien memiliki penyakit hipertensi

Susunan Keluarga:
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara dalam keluarga Tn. Kosidin.

Pengkajian Fisik
Batas Normal Hasil Pemeriksaan
Tanda-tanda vital Tanda-tanda vitala)      Suhu : 39 C
Suhu 36-37 C, b)      Nadi :110 x/menit
nadi 60-100 c)      TD : 120/70 mmHg
x/menit, d)     RR : 30 x/menit
tensi rata-rata 130/80 e)      BB : 45 kg
mmHg, f)       TB : 156 cm
RR 16-24 x/menit
 Tanggal No. Masalah klien Diidentifikasi Keterangan
oleh
26/09/2013 1 Peningkatan suhu tubuh Dr. X

1A Ns. A
Kekurangan volume cairan

Data dasar Daftar Rencana intervensi Catatan

masalah perkembangan
Peningkatan suhu tubuh b/d proses Peningkatan Kaji suhu tubuh
peradangan usus halus, ditandai dengan : suhu tubuh klien
Ds : Pasien mengatakan badan terasa Berikan kompres
panas hangat bila badan
Do : Suhu tubuh meningkat klien panas
Bradikardirelative Observasi kebutuhan
klien dan tingkat
kesadaran

Ds : Pasien mengeluh merasa mual

disertai dengan demam
Do :
 -          Pasien muntah
-          Suhu tubuh meningkat
Kekurangan Jelaskan kepada
volume pasien tentang
cairan pentingnya cairan

Diare b/d proses Monitor dan catat

peradanganpadausushalusditandaidenga intake dan output
n: cairan
Ds : -
Do : fesesencer Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian
antiemetic

Kaji pola Kaji pola eliminasi

eliminasi pasien
pasien
Berikan minuman
oralit

Kolaborasi dengan
dokter dalam obat

Tabel 1.1 Contoh format model POR

LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)

 NamaMahasiswa

: TOMAS

  N I M

: 8801190103

 Ruangan : Syaraf A Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo.Pengkajian diambil

tanggal : 4 Juni 2002. Jam 08.00 BBWITanggalMasukRumahSakit : 4 Juni 2002 No. Regester :

10169216

Diagnosa Medis : Meningoencephalitis.

1. IDENTITAS PASIEN
 Nama

: Tn “R”

 Umur : 43 Tahun.Jenis Kelamin : Laki-laki.Suku/Bangsa : Jawa/IndonesiaAgama : IslamStatus 
Marietal : KawinPendidikan : SDPekerjaan : SwastaBahasa yang digunakan : IndonesiaAlamat : 
Tanjungsari Rt 31 Sidoarjo.Cara Masuk : Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Sur
abayaKeluhan Utama : Demam dan Sakit kepala.1.

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1) Riwayat Sebelum Sakit

Satubulan yang laluklienpernah MRS selama 10 haridengangejala

typhoid.Selainituklienjugamenderitabatuk yang lama tetapitidakberobat. Lima harisebelum MRS
(30 Mei 2002)
Klienmengeluhdemamdansakitkepalakemudiandibawakedokterpraktekdandiberikanobattetapitid
aksembuh-sembuhkemudiantanggal 3 juni 2002 kliendibawake RS Anwar Medika Taman
Sidoarjodandirawattetapi pada sore harinya jam 16.00klien
mulaimenurunkesadarannyadantidakbisabicarasehinggasulit untukberkomunikasi.
Karenaterbenturmasalahbiayasehinggakeluargaklienmemintauntukdipindahkanke RSUD
drSoetomodanpadamalamharinyakliendibawake RSUD drSoetomo

2) Riwayat Penyakit Sekarang

 HariSenintanggal 3 juni 2002 jam 22.00 klienmulaidirawat di RuangSaraf A RSUD

drSoetomodengankesadaran yang menurun.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

 Riwayatkesehatankeluarga yang laintidakada yang menderitapenyakitseperti yang

diderita kliensaatini.

4) Keadaan Kesehatan Lingkungan

 KeluargaklienmengatakanbahwaLingkunganrumahtempattinggalcukup bersih.1.

3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 

1) Keadaan Umum :
lemah

 2) Tanda-tanda vital

 Suhu : 36,8

C Nadi : 80 X/menit. KuatdanteraturTekanan darah : 90/60 mmHg.Respirasi : 20 x/menit

3) Body Systems

(1) Pernafasan (B 1 : Breathing)

 Pernafasanmelaluihidung.Frekuensi 20 x/menit.Trachea tidakadakelainan.Terdapatretraksi

dada, napasdangkal.Suaratambahanterdengarbunyironchi.Bentuk dada simestris.Hasilfoto
Thorax PA tanggal 3 Juni2002
:Cor : besar dan bentuk normal.Pulmo : Tampak infiltrat granuler tersebar di kedua lapanganparu
. Kedua sinus phrenicocostalis tajam.Kesimpulan : TB Milier.

(2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)

  Nadi 80 X/menitkuatdanteratur, tekanandarah 90/60 mmHg, Suhu 36,80

C. Palpitasitidakada, clubbing finggertidakada. Suarajantung normal.Edema :tidakada.

(3) Persyarafan (B 3 : Brain)

 Tingkat kesadaran : Delirium.GCS : Membukamata : Spontan (4)Verbal : Menyuarakanbunyi

yang tidakbermakna (2)Motorik : Melokalisasinyeri (5)Kepaladanwajah : tak da kelainan.Mata :
sklera putih, Conjungtiva :merahmuda, pupil : isokor.Leher : takadakelaianan.Reflekbatukada,
tapitidakkeras.

(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)

 Terpasang Polly Catheter sejak MRS. Jumlah urine 1200 cc/24

jam.Warna urine kuning muda. Bau : Khas.

(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

 Terpasang NGT sejak MRS. Mulutdantenggorokan normal, Abdomen normal, Peristaltik

normal, tidakkembung, obstipasi (+), klien sudahbeberapaharibelumbuang air besar.Dietsonde
TKTP.

(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
 Kemampuanpergerakansendilengandan tungkaiterbatasParese (+), Paralise (+), Hemiparese
(+)Ekstrimitas :Atas :Kanan : Tidak ada kelainanKiri : Tidak ada kelainanBawah
:Kanan : Tidak ada kelainan

Kiri : Terdapat kelainan akibat dislokasi pada panggul akibat Kecelakaan Lalulintas sebelumnya.
Tulang Belakang : Tidak ada kelainan.Warna kulit : Kuning kecoklatan.Akral : Dingin basah.Tur
gor : Lambat.Tidak terdapatkontraktur maupundikubitus.

DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

HasilpemeriksaanLaboratorium.

 Darah lengkap tanggal : 3 Juni 2002.- Hb : 15,0 mg/dl (L 13,5   

 -18,0 

- P 11,5

 -16,0 mg/dl).- Leukosit : 24.000 (4000 

- 11.000)- Trombosit : 777.000/cmm (150.000

- 450.000/cmm).- Hematokrit/PCV : 0,44 % (L : 40

- 54 % P : 37

- 47 %)- LED : (L 0 

 -15/jam P 0   

- 20/jamGuladarah- Glukosa ad random : 169 mg/dl
(< 140 mg/dl)FaalHati- SGOT : 55 U/L (L < 37 P < 31 U/L)FaalGinjal- Serum Creatinin : 1,52 
mg/dl (L : 0,9 

- 1,5 P : 0,7

- 1,3)Elektrolit- Natrium : 154 mmol/l (135

- 145 mmol/l)- Kalium : 4,08 mmol/l (3,5

- 5,5mmol/l)- Clorida : 114 ( 97

- 113 ).

Hasilpemeriksaan Liquor Cerebrospinalistanggal 5 Juni 2002.

 Jumlah Sel : 352/3 M : 112/3 P : 240/3. Nonna :Positif (+3).Pandy : Positif (+4).Jumlah protein :

300.Glukose : 26,3.Eritrosit : 2560/3Bentuk : Normal.
TERAPI :

1. InfusNaCl 0,9 % 2000 cc / 24 jam.

2. Streptomisin 1 x 1 gram, intramuskuler.
3. Ceftriaxone 2 x 1 gram, iv.
4. Dexamethasone 2 x 1 amp,iv..
5. Cimetidin 3 x 1 amp,iv
6. Novalgin 3 x 1 amp,iv.
7. Neurobion 1 x 1 amp, IM..
8. Paracetamol 3 x 500 mg.
9. OAT :