KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI RADEN INTAN LAMPUNG

FAKULTAS TARBIYAH DAN KEGURUAN
Alamat: Jl. Letkol H. Endro Suratmin Sukarame Bandar Lampung (35131) Telp. 0721-703260

FORMULIR PENDAFTARAN PPL

TAHUN 2020

I. Identitas Diri
NO. REGESTRASI :
1. Nama : Ismatul Hasanah
2. Program Studi : Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah
3. Tempat/tanggal Lahir : Margoyoso, 6 September 1999
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. NPM : 1711100073
6. Alamat Domisili saat ini : Dusun Argorejo, Kelurahan Argopeni, Kecamatan
Sumberejo, Kabupaten Tanggamus
7. No. HP : 085768042054

II. Keterangan Lain

1. IPK : 3,67
2. Kelas :B
3. Hobi : Memasak
4. KKN : Tahun : 2020
Desa/Kelurahan : Argopeni
Kecamatan : Sumberejo
Kabupaten : Tanggamus

Dengan ini mengajukan pendaftaran sebagai peserta PPL FTK UIN Raden Intan Lampung Tahun
2020 dan dengan benar melampirkan syarat-syarat melalui pendaftaran online yaitu:
1. Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 3x4 cm
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Slip Pembayaran SPP Berjalan (Semester VII)
4. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen dengan mendownload surat pernyataan di
http://bit.ly/srtppl01
Bandar Lampung, 12 September 2020
Pendaftar,

Ismatul Hasanah
NPM: 1711100073