SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Terusan Jenderal Sudirman- Cimahi 40533, Telp (022)-6631622 Fax (022) 6631624

PERSYARATAN PENGAJUAN PERSETUJUAN ETIK (ETHICAL CLEARANCE)

Nama Peneliti : Thefani Dwiamdhani

Program Studi : Kesehatan Masyarakat (S-I)
Email, No. Telp :
Institusi : Stikes A Yani Cimahi

NO. PERSYARATAN JUMLAH ADA

1. Formulir persyaratan pengajuan persetujuan etik 1 lbr
2. Surat pengantar dari Ketua Prodi/Pimpinan Institusi 1 lbr
3. Formulir protokol etik penelitian 1 eks
4. Proposal penelitian yang sudah dijilid plastik transparan 1 eks
5. Map plastik dengan resleting warna merah untuk S-1, warna 1 buah
kuning utk S-2
6. Pemohon mengirimkan softfile: surat pengantar dari Ka.
Prodi/pimpinan institusi, formulir protokol etik, dan proposal
penelitian dalam bentuk PDF ke kepkstikesayani@gmail.com

Cat:
Setelah mengirimkan softfile, semua berkas persyaratan hardcopy dimasukkan ke dalam
map plastik dan diserahkan ke KEPK Stikes A. Yani.

Cimahi, 1 Maret 2019

Yang menerima

.......................................

Form 2 | KEPK Stikes A. Yani