(PDF) Asuhan Keperawatan Pada An. R.PDF - Convert
(PDF) Asuhan Keperawatan Pada An. R.PDF - Convert
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : An. R
Tempat, tanggal lahir : Sukabumi, 13 Agustus 2011
Umur : 2 tahun 8 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Diagnasa medis : Kejang Demam
No. RM : 429607
Tanggal masuk : 16 Juni 2014 pukul 15.06 Wib
Tanggal di kaji : 17 Juni 2014
2. Keluhan Utama
Ibu klien mengeluhkan anaknya panas tinggi (39C)
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu klien mengatakan anaknya panas tinggi, suhu badan pada saat pertama dirawat
39C, panas turun pada saat pagi hari dan meningkat pada sore dan malam. Pada
saat panas tinggi diserti dengan kejang-kejang dengan waktu kurang lebih 5 menit.
b. Riwayat penyakit dahulu
Ibu klien mengatakan sebelumnya anaknya blum pernah memiliki riwayat penyakit
yang sama dan belum pernah dirawat di rumah sakit.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Pada saat dilakukan pengkajian ibu klien mengatakan didalam keluarganya tidak
ada yang memiliki riwayat yang sama dengan klien, baik penyakit bawaan ataupun
turunan.
d. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
Purtumbuhan dan perkembangan klien sesuia dengan umurnya.
e. Riwayat imunisasi
Pada saat lahir klien imunisasi HB1 kali, DPT 2 kali pada usia 2, 3, 4 bulan, HB 2
dan 3 pada usia 2, 3 bulan, BCG 1 kali pada usia 1 bulan, polio 4 kali pada usia 1,
2, 3, dan 4 bulan, dancampak pada usia 9 bulan.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Status kesehatan umum : pada ekstremitas bawah (sinistra) terpasang infus line
WIDA 2A
Kesadaran : Compos Metris
Tanda-tanda vital : Suhu 39c
Nadi 110x/menit
Respirasi rate 32x/menit
Tekanan darah 110/80 mmHg
b. Antropometi
Berat badan sebelum sakit 14 kg, saat sakit 15 kg
Tinggi badan : 94 cm
Lingkar kepala : 49 cm
Lingkar dada : 46 cm
LILA : 14 cm
c. Kepala
Bentuk kepala bulat, kulit kepala bersih, distribusi rambut merata, warna hitam,
tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
d. Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva an anemis, sclera putih, distribusi bulu mata dan
alis mata merata, pupil mengecil pada saat diberi cahaya, kelopak mata tidak
cekung.
e. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada peradangan.
f. Mulut dan tenggorokan
Bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab, lidah bersih tidak kotor.
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat nyeri, gerakan bebas.
h. Telinga
Bentuk simetris kiri dan kanan, dapat mendengar saat perawat atau keluarga
memanggil, tes wiber dan rinne (+), tidak ada nyeri tekan, telinga bersih.
i. Dada/thorak
Bentuk dada simetris, suara nafas vesikuler, pola nafas teratur, pergerakan dada
simetris kiri dan kanan, S1 dan S2 tidak ada suara tambahan.
j. Abdomen
Bentuk abdomen simetris, tidak ada kembung, tidak terdapat nyeri tekan,
kebersihan kulit terjaga, turgor kulit < 3 detik, bising usus 12x/menit.
k. Genitourania
Berjenis kelamin laki-laki, tidak terdapat lesi, tidak ada nyeri.
l. Ekstremitas atas dan bawah
Bentuk simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, CRT < 2 detik, terdapat
refleks plantar, kekuatan otot ektremitas atas 5/5, ekstremitas nawah 5/5.
7. Pemeriksaan penunjang
Tanggal/hari Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Senin, 16/6/2014 HB 12,2 Gr% L : 13 - 16
Leukosit 13.200 mm3 4.000 - 11.000
Trombosit 324.000 mm3 150.000 - 400.000
Hemaktrokit 36% 40 - 45
8. Pengobatan / therapy
WIDA 2A 16 tpm
Paracetamol 3 x 1 via oral
Diazepam 2,7 mg via IV digunakan bila anak kejang
Cefotaxime 2 x 66 mg via IV
B. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : Ibu klien mengatakan Proses infeksi Hipertermi
anaknya panas tinggi
DO : Teraba panas, suhu 39c Merangsang hipotalamus
Penagturan suhu tubuh
terganggu
Penaikan suhu tubuh
2. DS : Ibu klien mengatakan Kejang Resiko cidera
anaknya demam dan disertai berulang
dengan kejang-kejang. Kerja otot tidak terkendali
DO : Kejang berlangsung
lamanya kurang lebih 5 menit Dapat terjadi trauma
Resiko cidera berulang
3. DS : Ibu klien mengatakan Hipertemi Kurangnya
kurang paham dengan penyakit pengetahuan dan
anaknya Kurang pemajanan kecemasan orangtua
DO : Keluarga sering bertanya informasi terhadap penyakit.
tentang pengobatan dan
perawatan penyakit anaknya Kurang pengetahuan
tentang penyakit
Kecemasan orangtua
C. Diagnosa Keperawatan
1. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan proses infeksi
2. Resiko ceidera berulang berhubungan dengan kejang
3. Kecemasan orangtua berhubungan dengan pengetahuan terhapat penyakit
D. Intervensi / Perencanaan
Tgl No. PERENCANAAN Ttd
DX Tujuan Intervensi Rasional
17/6 1. Tupan : setelah 1. Observasi TTV 1. Mengetahui
/14 dilakukan tindakan 2. Berikan kompres suhu tubuh
keperawatan selama hangat klien
3x24 jam masalah 3. Ajarkan kompres 2. Kompres
teratasi. yang benar pada hangat dapat
Tupen : setelah keluarga menyebabkan
dilakukan tindakan 4. Anjurkan kepada fase dilatasi
keperawatan selama keluarga untuk sehingga dapat
2x24 jam maslah klien perpakaian menurunkan
teratasi sebagian. yang mudah suhu tubuh
Kriteria hasil : menyerap keringat 3. Keluaarga
Suhu tubuh dalam 5. Anjurkan anak agar dapat mandiri
batas normal 36,5- tidak memakai dalam
37c selimut melakukan
6. Kolaborasi dengan kompres
dokter pemberian sehingga
antipiretik dan pencegahan
cairan Infus awal terjadinya
kejang demam
4. Memberikan
rasa nyaman,
mudah
menyerap
keringat, dan
tidak
merangsang
terjadinya
peningkatan
suhu tubuh
5. Memberikan
rasa nyaman
dan tidak
merangsang
terjadinya
peningkatan
suhu tubuh
6. Antipiretik dan
pemberian
cairan Iv dapat
menurunkan
panas tubuh.
17/6 2. Tupan : Setelah 1. Observasi 1. Mengetahui
/14 dilakukan tindakan kesadaran klien gejala awal
keperawatan selama dan aktifitas klien terjadinya
3x24jam masalah 2. Bantu klien dalam resiko cidera
teratasi. melakukan 2. Memenuhi
aktifitas kebutuhan yang
Tupen : Setelah 3. Ajarkan kepada tidak bisa
dilakukan tindakan keluarga dilakukan
keperawatan selama penggunaan restain secara mandiri
2x24jam masalah 3. Meminimalkan
teratasi sebagian. resiko cidera
Kriteria hasil :
Klien tidak cidera
dalam melakukan
aktifitas
GCS E4V5M6
Klien sudah bisa
melakukan aktifitas
sesuai pertumbuhan
dan
perkembangannya
18/6 3. Tupan : setelah 1. Kaji pengetahuan 1. Mengetahui
/14 dilakukan tindakan orangtua tentang kebutuhan
keperawatan selama penyakit anaknya keluarga akan
1x24jam masalah 2. Beri dukunga pada pengetahuan
teratasi keluarga bahwa sehingga dapat
Tupen : Setelah anaknya akan mengurangi
dilakukan tindakan sembuh jika kecemasan
keperawatan selama disiplin dalam 2. Memberikan
1x30 menit masalah melakukan harapan,
teratasi sebagian. perawatan menurunkan
Kriteria hasil : 3. Beri kesempatan kecemasan,
Kecemasan orangtua pada keluarga mentaati
berkurang untuk anjuran
Keluarga dapat mengungkapkan pengobatan
paham tentang perasaannya 3. Mengurangi
penyakit anaknya 4. Beri pendidikan beban psikologi
kesehatan tenatng dan
perawatan yang menyalurkan
diberikan aspek emosional
secara efektif
dan cepat
4. Dapat
meningkatkan
pengetahuan
orangtua
sehingga
mengurangi
kecemasan
E. Implementasi dan Evaluasi
DX. Tgl/jam Implementasi Evaluasi Ttd/nama
1. 17/6/14 1. mengobservasi TTV S : ibu klien mengatakan
10.30 mencakup suhu, nadi, suhu tubuh anaknya panas
respirasi rate, dan tekanan O : klien tampak rewel
darah Suhu 39c, RR 32x/menit,
11.30 2. memberikan kompres N 110x/menit, TD 110/80
hangat mmHg
11.40 3. mengajararkan kompres IV terpasang dikaki sebelah
hangat yang ebnar pada kanan WIDA 2A 16 tpm
keluarga A : masalah belum teratasi
12.15 4. memberi tahu agar klien P : intervensi dilanjutkan
tidak dipakaikan selimut
dan pakaian yang tebal
5. berkolaborasi dalam
pemberian antipiretik dan
pemberian cairan IV