FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ……………………………
NIM : ……………………………
Hari/Tanggal : ……………………………
Tingkat / Semester : II (Dua) / III (Tiga)
Mata Kuliah : Keselamatan Pasien dan Keselamatan Kesehatan Kerja
Perawat dalam Keperawatan
Kompetensi : Identifikasi Pasien dengan Benar ( Pelaksanaan IP)

Petunjuk :
1. Terdapat aspek kriteria penilaian identifikasi pasien dengan benar yang meliputi tahap pra interaksi,
orientasi, interaksi, kerja dan terminasi
2. Peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria :
0 : bila tindakan tidak dilakukan
1 : bila tindakan dilakukan

NO ASP EK YANG DIN ILA I Ya Tidak

A TAHAP P RA INTERAKSI
1. Mengucapkan Basmallah Bismillahirohmanirrohim
2. Menyiapkan alat: berkas rekam medis, dan alat tulis
B TAHAP ORIENTASI
3. Ucapkan salam
4. Memperkenalkan diri dan unit kerja
5. menanyakan perasaan dan kondisi pasien
6. Jelaskan maksud dan tujuan tindakan
C TAHAP INTERAKSI
7. Menanyakan secara verbal kepada pasien nama lengkap dan tanggal lahir dan
menyesuaikannya dengan data identitas di rekam medis
D TAHAP KERJA
8. Melihat secara visual pada gelang identitas pasien (nama lengakap, tanggal lair, no.
Rekam medis) untuk dicocokkan dengan identitas pasien yang akan diberikan obat,
dilakukan tindakan/prosedur diambil darah/sample, diberikan darah atau produk
darah, dan dilakukan pengobatan
9. Memastikan klien memiliki atau tidak memiliki gelang tambahan (mempunyai
riwayat alergi atau untuk pasien resiko jatuh)
.....................
Dilanjutkan dengan tindakan medis atau perawatan (diberikan obat, dilakukan
tindakan/prosedur diambil darah/sample, diberikan darah atau produk darah, dan
dilakukan pengobatan)
E. TAHAP TERMINASI
10. Merapikan pasien dan merapikan alat
11. Menanyakan perasaan pasien (sesuai tindakan), mendoakan pasien semoga lekas
sembuh, mengucapkan terimakasih dan permisi.
12. Mengucapkan terimakasih, mendoakan pasien semoga lekas sembuh, dan permisi.
13. Mengucapkan Hamdalah
14. Dokumentasi
Total

NILAI = Jumlah Skor Nilai x 100

Total Skor Nilai

= x 100

=
Palembang, 20
Penguji,