Anda di halaman 1dari 54

METODE PEMECAHAN

MASALAH
FARMASI KLINIK
Pendekatan Berorientasi Problem

Farmakoterapi Terapan
PSPA FKUB
KOMPONEN DALAM PENDEKATAN
BERORIENTASI PROBLEM

Daftar problem
Catatan SOAP

Problem ?

A problem is defined as a patient


concern, a health professional
concern, or a concern of both
PROBLEM ?

 Bisa merupakan:
 keluhan pasien (gejala penyakit)
 hasil abnormal dari test lab atau uji fisik (tanda -tanda)
 situasi finansial dan sosial
 keterbatasan fisik
 masalah psikologis
Diperoleh dari mana ?

Problem kesehatan diidentifikasi dari data-


data yang tersedia  catatan medik
Exp:
Pasien mengeluh batuk, demam, dan produksi
sputum
Dokter mendengar suara rales dan ronchi pada
auskultasi dada
Biakan sputum dan radiografi dada dilakukan untuk
test lab
Diagnosis: pneumococcal pneumonia
Treatment : penisilin
CATATAN SOAP

 SOAP : Subjective, Objective, Assessment, Plan


 Subjective = data tentang apa yang dirasakan pasien atau apa yang
dapat diamati tentang pasien  merupakan gambaran apa adanya
mengenai pasien  diperoleh dengan cara mengamati, berbicara, dan
berespon dengan pasien
Objective = riwayat pasien yang terdokumentasi pada
catatan medik dan hasil berbagai uji dan evaluasi
klinik  tanda-tanda vital, hasil test lab, hasil uji
fisik, hasil radiografi, CT scan, ECG, dll
Obat yang digunakan sekarang (Riwayat Pengobatan,
Riwayat Alergi) termasuk dalam data obyektif 
harus dikaitkan dengan problem kesehatan pasien
ASSESMENT

Farmasis harus dapat menginterpretasikan data subyektif dan obyektif


setiap problem untuk:
 mengembangkan rekomendasi terapi
 mengikuti/memonitor respon terhadap suatu terapi
 mendokumentasikan adanya adverse drug reaction
ASSESSMENT YANG DILAKUKAN:

 Amati apakah suatu problem disebabkan karena


obat/tidak ( adverse reaction atau karena penyakit) 
menentukan rencana terapi
 Amati apakah terapi obat memang dibutuhkan atau
cukup dgn nondrug therapy
 Jika pasien sudah menerima terapi, harus dievaluasi
ketepatannya:
apakah semua macam obat memang dibutuhkan ?
apakah ada duplikasi ?
apakah obat tsb merupakan pilihan obat yg tepat (drug
of choice) bagi kondisi pasien ? (usia, fungsi hati dan
ginjal, alergi, faktor resiko, dll)
LANJUTAN…….

apakah bentuk sediaan dan cara pemberiannya


benar ?
apakah jadwal pemberian sudah benar ?
apakah durasi penggunaan obat sudah tepat ?
 Jika pasien menerima terapi, harus dimonitor hasil
terapinya dan diputuskan apakah respon terhadap
terapi cukup atau tidak
 Ketidakpatuhan pasien terhadap terapi dapat
menyebabkan kegagalan  harus diatasi
 Amati adanya interaksi obat dan adverse drug
reaction
CLASSIFICATION FOR DRP
( P H A RM ACE UTI CAL CA R E N E T WOR K E U ROP E )
PLAN

Hal-hal yang akan dilakukan terhadap pasien, meliputi:


 macam terapi yang diberikan, termasuk obat yang harus
dihindari
 parameter pemantauan (efikasi terapi dan toksisitas/efek
samping) dan endpoint therapy
 informasi pada pasien, keluarga pasien, atau perawat
Problem List
Database
Diberi nomor
Keluhan utama Digambarkan secara
Riwayat penyakit tepat
sekarang Disusun menurut
Riwayat penyakit prioritas
dahulu
Riwayat pembedahan
Riwayat keluarga SOAP notes
Riwayat sosial Subjective
Riwayat pengobatan Objective
Uji fisik Assesment
Tes lab Plan (include monitoring
Kadar obat serum & follow up)
CONTOH KASUS

 Ny. SH (75 tahun), pasien rawat inap


 Keluhan utama MRS: anoreksia, mual, muntah, lemah,
dan sakit kepala
 Riwayat penyakit sekarang: Beberapa hari yang lalu,
pasien mengeluh mual, muntah, tidak mau makan, lemah
dan sakit kepala
 Riwayat penyakit dahulu: gagal jantung kongestif sudah 2
tahun, gagal ginjal kronis
 Riwayat keluarga/sosial: tinggal bersama anak
bungsunya, suami sudah meninggal
 Riwayat pengobatan: digoksin 250 g sekali sehari dan
furosemid 80 mg 2 kali sehari
PHYSICAL EXAMINATION

Umum : perkembangan fisik baik, cukup gizi


Tanda vital: TD 140/100 mmHg; nadi 80x/menit, RR
20x/menit, T 37 o C, BB 50 kg, TB 155 cm
HEENT ( head, eyes, ear, nose, throat ) : normal
Dada : auskultasi dan perkusi jernih
Abdomen: lunak, tidak ada massa atau organ yang
membesar
LANJUTAN

 Genitourinaria: normal
 Rektal: normal
 Anggota badan: normal
 Saraf: normal, saraf kranial utuh, refleks tendon
normal
Hasil pemeriksaan biokimia darahnya menunjukkan sbb:
Kalium 2,5 mmol/L (3,5 – 5 )
Urea 40 mmol/L (3,0 – 6,5)
Kreatinin serum 3,4 mg/dL (0,6 – 1,3)
Digoksin 3,5 g/L (1-2)
DAFTAR PROBLEM ?

 Intoksikasi digoksin
 Gangguan ginjal
 Hipokalemia
 Hipertensi
CATATAN SOAP

Subjective:
“ Saya merasa mual, beberapa kali muntah, tidak
ada nafsu makan, lemah, dan sakit kepala”
Catatan lain:
- Patuh pada pengobatan

Objective:
 Tanda vital : stabil, dalam rentang normal
 Data lab: seperti di atas
 Riwayat pengobatan: digoksin 250 g sekali sehari dan
furosemid 80 mg 2 kali sehari
ASSESSMENT

 Problem 1 ?
Intoksikasi digoksin  terlihat dari kadar digoksin darah
yang >>, gejala-gejala subyektif, dapat diperparah oleh
kondisi hipokalemia (mengapa ?)  perlu diatasi segera
 Problem 2 ?
Gangguan ginjal. Bisa bersifat patologis atau fisiologis
karena usia lanjut  perlu diatasi dan menjadi
per timbangan
 Problem 3 ?
Hipokalemia  bisa terjadi pada penggunaan loop diuretic
dalam jangka waktu lama  perlu diatasi
 Problem 4 ?
Hiper tensi  belum ter tangani  perlu diatasi
PLAN

Problem 1: Intoksikasi digoksin


Rekomendasikan ke dokter untuk segera
menghentikan penggunaan digoksin, sampai gejala
intoksikasi menghilang dan kadar digoksin darah
mencapai kadar normal
DIskusikan dengan dokter untuk penyesuaian dosis
digoksin jika terapi digoksin akan dilanjutkan
berdasarkan kondisi ginjalnya
Rekomendasikan pemantauan kadar digoksin darah
PLAN

 Problem 2: Gangguan ginjal


Diskusikan dengan dokter mengenai kondisi ginjal pasien
sebagai per timbangan dosis obat yang diberikan
Rekomendasikan terapi untuk gagal ginjalnya  diuretik
kuat
Alternatif : Furosemid, HCT  dosis ?
Sampaikan pada perawat untuk memantau volume urin dan
BB  kalau terjadi edema atau kondisi fisik memburuk 
sampaikan untuk segera melapor ke dokter
Rekomendasikan untuk pemantauan fungsi ginjal secara
rutin
Per timbangkan kemungkinan hemodialisis
PLAN (LANJUTAN)

 Problem 3 : hipokalemia
Rekomendasikan untuk memberi suplemen kalium  preparat
kalium
Konseling untuk banyak mengonsumsi makanan yang
mengandung kalium seper ti pisang
Rekomendasikan pemantauan kadar kalium darah

 Problem 4 : hiper tensi


Rekomendasikan untuk memulai terapi terhadap hiper tensinya
 penghambat ACE, A2RA ( Angiotensin 2 Receptor
Antagonist /ARB)  diper timbangkan antihiper tensi yang
memiliki sifat renoprotektif
Rekomendasikan pemantauan tekanan darah
PROBLEM MEDIK 1 PEB

Tgl Subjective Objective Assesment Planning

10/10 Kejang (-) Dx : Pre eklamsia Inj MgSo4 20% 4g ; inj MgSo4 40% 1 g/jam METO : TD dan tanda kejang
Pusing (-) berat • Indikasi: Dosis iv bolus 4-5 gram diikuti
dengan infus kontinyu 1-2g/jam MESO potensial : Flushing
TTV • Mekanisme : Magnesium menurunkan (pemberian dosisnya tidak tepat) ,
TD : 140/100 mmHg asetilkolin di terminal saraf motorik dan hipotensi (rute pemberian tidak
HR : 78 x/m bekerja pada miokardium dengan tepat), dan intoksikasi
RR : 20 x/m memperlambat laju pembentukan
T: 34 Celcius impuls nodus S-A dan memperpanjang Rekomendasi : Memberikan saran
waktu konduksi. untuk pemberian calcium gluconas
• Dosis yang diberikan : injeksi MgSo4 1,5-3 g secara IV 2-5 menit jika
20% 4 gram IV bolus pelan Dilanjutkan pasien menunjukan intoksikasi
injeksi MgSo4 40% 1 gram/ jam dalam magnesium.
RD 5% 500 cc s/d 24 jam.
• Dosis literatur : iv bolus 4-5 g infus, diikut
i dengan infus kontinyu 1-2 g /jam
• Keamanan Kehamilan: Kategori A.
• Laktasi: Diekskresikan dalam ASI selam
a penggunaan parenteral (L1)
• DRP (ESO Potensial) : Flushing
PROBLEM MEDIK 2 RISIKO INFEKSI
(PRE DAN POST-OP)
Tgl Subjective Objective Assesment Plan
10-11/10 Demam Leukosit Injeksi Cefazolin IV 1x2 gram METO : Tanda-tanda
(Pre & Post- Tgl +/- Tgl Leukosit • Indikasi : Terapi antibiotik profilaksis infeksi, leukosit pasien
op 1 x 24 bedah
jam) 10/10 - 10/10 23,20 x
(14:57)
• Mekanisme kerja : Menghambat sintesis MESO potensial : Demam
103/µL
dinding sel bakteri dengan mengikat satu
11/10 - 10/10 24,83 x atau lebih protein penicillin-binding Rekomendasi : Monitoring
(20:17) 103/µL (PBPs) yg akhirnya menghambat bagian tanda-tanda infeksi dan
Tgl Bakteri transpeptidation akhir pada sintesis keluhan pasien.
peptidoglycan di dinding sel bakteri,
10/10
sehingga menghambat biosintesis
dinding sel. Bakteri akhirnya melisis
11/10 -
karena aktivitas berkelanjutan dari
Tgl Suhu enzim autolytic dinding sel (autolysin dan
murein hidrolase) sementara perakitan
10/10 34 ˚C
dinding sel ditangkap.
11/10 35 ˚C • Dosis : 1-2 g setiap 8 jam
• Keamanan : Kategori B
• Laktasi : Sedikit dieksresikan di ASI
(penggunaan hati-hati)
• ESO : Demam
• DRP (ESO potensial) : Demam
METODE FARM

 Langkah awal penyusunan catatan apoteker dengan metode


FARM: menyebutkan dengan jelas DRP (drug-related problems).
 Pengenalan terhadap jenis masalah dapat membantu dalam
identifikasi masalah farmakoterapi .
 Terdapat 8 jenis DRP yang dapat diidentifikasi meliputi:
1) Indikasi yang tidak diterapi
2) Pemilihan obat yang tidak tepat
3) Dosis subterapetik
4) Gagal memperoleh obat
5) Overdosis
6) ESO
7) Adanya interaksi obat
8) Pemberian obat tanpa ada indikasi
KEUNTUNGAN METODE SOAP & FARM

Memberikan kerangka yang aplikatif dlm praktek kerja farmasi


klinik  memastikan apoteker telah mempertimbangkan setiap
jenis kemungkinan permasalahan pasien

Melalui kategorisasi tsb dapat memberikan analisis data &


kemampuan pengambilan data yang optimal
KEUNTUNGAN METODE SOAP & FARM
LANJUTAN …..

 Permasalahan pasien dan intervensi/penyelesaian apoteker


terhadap permasalahan tsb dapat disimpan dalam format yg
terstandar di komputer.
 Apabila nantinya diperlukan analisis terhadap informasi
terkait kondisi Px tsb (misal cost effectiveness selama adanya
intervensi apoteker), bagaimana hasil terapi Px dapat
semakin membaik dengan adanya intervensi apoteker, atau
seberapa besar permasalahan yg terjadi pada Px dan dapat
dibantu pengatasannya oleh apoteker  dapat ditinjau secara
bersama oleh tim dibandingkan sendirian.
DOCUMENTATION OF FINDINGS

 Setiap DRP seharusnya diikuti dengan


pencatatan/pendokumentasian terkait findings (F) 
menunjukkan adanya masalah yg mungkin (potensial) terjadi
atau masalah yg telah terjadi (aktual).

 Informasi dalam findings (F) ini seharusnya meliputi ringkasan


informasi terkait pengumpulan data dan penggalian informasi
dari pasien/keluarga pasien.

 Informasi-informasi yg dicatat dlm findings (F) merupakan data


demografi yaitu:
1) I de n t i fikasi P x ( n a ma , i n isial , a t a u N o . Re ka m M e di s )
2) Us i a
3) Ra s ( j ika m e m ang a da h ubun g a nnya de n g a n ka s us P x )
4) Je n i s ke l amin

 Informasi medis dlm findings (F)  identifikasi subjective dan


objective (jika metode SOAP) terkait DRP
ASSESSMENT OF PROBLEMS

 Bagian assessme nt (A) dlm metode FARM meliputi evaluasi apoteker


terhadap kondisi Px saat ini (sifat, jenis, dan signifikansi klinis dari
permasalahan medis Px).
 Menggambarkan proses pemikiran yg mengarah pada kesimpulan bahwa
ada tidaknya permasalahan Px dan untuk menyimpulkan perlu tidaknya
inter vensi aktif dari apoteker.
 Jika diperlukan informasi tambahan untuk memastikan suatu
permasalahan Px dan untuk menyusun rekomendasi  harus dinyatakan
secara jelas data-data terkait kondisi Px tsb diperoleh darimana (misal:
pasien, apoteker, atau dokter).
 Tingkat keparahan atau urgensi masalah harus ditunjukkan dengan
menyatakan apakah inter vensi yg diambil harus sesegera mungkin
dilakukan, atau dapat dilakukan dlm 1 hari, 1 minggu, 1 bulan kemudian
atau bahkan mungkin dapat lebih lama lagi.
 Hasil akhir terapi yg diinginkan  harus dinyatakan dengan jelas  tujuan
jangka pendek (misal: penurunan TD hingga < 140/90 mmHg pada Px
hiper tensi primer [therapeutic endpoint] ) dan tujuan jangka panjang
(misal: mencegah komplikasi kardiovaskular [therapeutic outcome] ).
PROBLEM RESOLUTION

 Bagian resolution (R) harus menggambarkan tindakan yg


diusulkan (atau mungkin sudah dilakukan) untuk
penyelesaian DRP berdasarkan hasil analisis sebelumnya.
 Setelah mempertimbangkan semua pilihan terapi yg tepat 
pilihan terapi yang dinilai paling menguntungkan yg
selanjutnya disarankan kepada orang lain (misal: dokter,
pasien, perawat).
 Rekomendasi dapat meliputi terapi nonfarmakologi yaitu
modifikasi diet atau menggunakan alat bantu (misal: tongkat,
kursi roda, cara penggunaan insulin, nebulizer)  rasionalitas
metode terapi nonfarmakologi ini harus dijelaskan.
 Apabila direkomendasikan farmakoterapi  jenis obat, dosis,
rute, jadwal pemberian, dan durasi terapi harus dijelaskan
secara spesifik.
PROBLEM RESOLUTION
LANJUTAN …..

 Tidak cukup hanya memberikan daftar pilihan obat kepada


dokter  rasionalitas pemilihan regimen obat tertentu harus
disampaikan dengan jelas.
 Sebaiknya memberikan alternatif pilihan terapi lain yg dapat
diterima oleh Px jika Px tidak dapat menyelesaikan
pengobatan sebelumnya dikarenakan adanya ESO, alergi,
biaya pengobatan yg tidak lagi terjangkau, atau ada alasan
lain.
 Jika diperlukan konseling untuk Px  informasi yg akan
disampaikan dlm konseling harus disertakan.
 Sebalinya, jika beberapa informasi tidak akan disampaikan ke
Px  alasan untuk itu juga harus ditulis dalam bagian
resolution (R) ini.
PROBLEM RESOLUTION
LANJUTAN …..

 Apabila memang tidak ada rekomendasi atau tindakan yg


diambil oleh apoteker terkait permasalahan terapi Px  harus
dicatat/didokumentasikan juga  catatan tsb berfungsi
sebagai bukti tertulis keterlibatan apoteker terhadap
perawatan Px.
 Apoteker harus memiliki/menyimpan dokumentasi/catatan
bahwa kegiatan farmasi klinis (keterlibatan dlm perawatan
Px) telah dilakukan.
MONITORING FOR END POINTS &
OUTCOMES
 Tidaklah cukup hanya memberi catatan singkat dan jelas
tentang permasalahan Px  diperlukan assessment untuk
mengambil kesimpulan terhadap permasalahan yg ada dan
pemilihan rencana untuk resolusi masalah.
 Sesuai prinsip asuhan kefarmasian  Px tidak boleh
ditinggalkan begitu saja setelah memberikan intervensi
terapi.
 Rencana pemantauan monitoring (M) Px harus
didokumentasikan/dicatat dan diimplementasikan dengan
sebaik-baiknya.
 Proses di bagian ini meliputi penggalian informasi ke Px,
pengumpulan data lab, dan melakukan penilaian kondisi fisik
Px untuk mengetahui efek dari Plan yg telah
diimplementasikan  memastikan kegiatan tsb memberikan
hasil yg optimal bagi Px.
MONITORING FOR END POINTS & OUTCOMES
LANJUTAN …..

 Monitoring (pemantauan) parameter utk menilai efikasi


umumnya meliputi perbaikan atau resolusi tanda, gejala, dan
abnormalitas hasil lab yg sebelumnya telah dinilai/dianalisis.
 Monitoring (pemantauan) parameter yg digunakan untuk
mendeteksi atau mencegah reaksi merugikan ditentukan oleh
kejadian yg paling umum & kejadian yg paling serius terkait
dengan intervensi terapi.
 Reaksi merugikan yg potensial terjadi harus dijelaskan secara
tepat bersamaan dengan metode pemantauannya, misal:
daripada menyatakan “memantau keluhan GIT”  lebih baikn
rekomendasinya adalah menanyakan ke Px terkait adanya
“keluhan dispepsia, diare, atau konstipasi.”
 Frekuensi, durasi, dan target akhir untuk tiap pemantauan
parameter  harus diidentifikasi.
MONITORING FOR END POINTS & OUTCOMES
LANJUTAN …..

 Poin-poin dimana perubahan dalam rencana pemantauan


dapat diperkirakan maka perlu dicatat, contoh:

Px dislipidemia  dapat direkomendasikan


pemeriksaan HDL , LDL, kolesterol total, dan trigliserida
puasa setelah 3 bulan pengobatan

Jika target LDL < 100 mg/dL tidak tercapai dengan


kepatuhan pengobatan yg baik selama 3 bulan  dosis
simvastatin dapat ditingkatkan menjadi 40 mg PO
sekali sehari

Jika target LDL dapat tercapai  pertahankan


simvastatin 20 mg PO sekali sehari dan ulangi
pemeriksaan profil lipid puasa tiap tahunnya
RINGKASAN

Catatan perkembangan Px dengan metode SOAP atau FARM disusun dengan


mengidentifikasi tiap DRP dan menjelaskan Findings yg diamati oleh apoteker, Assessment
terhadap findings tsb, Resolutions thd masalah aktual/kemungkinan masalah berdasarkan
analisis, serta parameter dan waktu untuk mengikuti Monitoring

Baik metode SOAP atau FARM harus memberikan catatan proses dan aktivitas
farmasi klinik yg jelas dan singkat serta menunjukkan tindak lanjut yg sudah
terencana.

Data Subjective dan Objective dalam metode SOAP  menjadi Findings dalam
metode FARM.
Plan dalam metode metode SOAP  dipecah menjadi
Recommendations/Resolution dan Monitoring/Follow-up dalam metode FARM.
CONTOH STUDI KASUS

 Contoh studi kasus berikut menggambarkan bagaimana


metode SOAP & FARM dapat diterapkan dlm praktek
pelayanan farmasi klinik

KASUS
 Ny. MJ (62 tahun) dibawa ke IGD dengan keluhan sesak
napas, demam, dan batuk produktif disertai dahak kehijauan
pada malam sebelumnya. Pasien memiliki riwayat DM tipe 2,
gagal jantung kongestif ringan, dan infark miokard. Di rumah,
pasien minum metformin 500 mg PO ( sehari 2 kali), gliburid
10 mg PO (pagi hari), digoksin 0,125 mg PO (pagi hari),
warfarin 5 mg PO (pagi hari), aspirin 80 mg PO ( pagi hari),
furosemid 80 mg PO (sehari 2 kali), dan metoprolol XL 100
mg PO (pagi hari).
CONTOH STUDI KASUS
LANJUTAN …..

Lanjutan KASUS …..


 Hasil pemeriksaan fisik sbb:
TD 168/88 mmHg
Nadi 88 kali/menit
TTV
RR 20 kali/menit
Suhu tubuh 39,4oC
S3 gallop
Jantung PMI in the 6th intercostal space 3 cm distal to the midclavicular
line
Dada Retak dan rumbai di paru kiri
Ekstremitas Pedal edema (edema kaki) +/+
HEENT, GI, GU, Tidak dBN
kulit, saraf
CONTOH STUDI KASUS
LANJUTAN …..

 Hasil pemeriksaan lab sbb:

Parameter Nilai Rujukan Hasil Px


INR 2,0 – 3,0 3,5
Glukosa Darah Puasa < 126 mg/dL 156 mg/dL
HbA1c 4,7 – 5,8% 8,3%
Kadar Digoksin 1 ng/mL
WBC 4.500 – 10.000 sel/mm3 16.000 sel/mm3

Sputum pewarnaan gram Gram positif kokus berpasangan


Konsolidasi lobus kiri bawah dengan beberapa
X-ray dada kelainan yg menyebar di lobus kiri dan tengah kiri
Pembesaran siluet jantung
CONTOH STUDI KASUS
LANJUTAN …..

 Penilaian: kemungkinan CAP (Community - Acquired


Pneumonia), gagal jantung kongestif, DM tipe 2 yg tidak
sepenuhnya terkontrol
 Pengobatan saat awal MRS sbb:

Parasetamol 500 mg tiap 6 jam PRN (suhu > Furosemid 80 mg PO (sehari 2 kali)  Tx CHF
38,3oC)
Gatifloksasin 500 mg PO (pagi hari)  Warfarin 5 mg PO (pagi hari)  Tx infark
dugaan CAP miokard
Azitromisin 500 mg PO pagi hari)  dugaan Aspirin 80 mg PO (tiap hari)   Tx infark
CAP miokard
Metformin 500 mg PO (sehari 2 kali)  Tx DM Metoprolol XL 100 mg PO (pagi hari)   Tx
tipe 2 infark miokard
Gliburid 10 mg PO (pagi hari)  Tx DM tipe 2 Famotidin 20 mg PO (sehari 2 kali) 
profilaksis stress ulcer
Digoksin 0,125 mg PO (pagi hari)  Tx CHF
PENYUSUNAN CATATAT FARMASI KLINIK
(METODE SOAP & FARM)

FINDINGS  Subjective & Objective


SUBJECTIVE
 Pasien mengeluhkan sesak napas, demam, dan batuk
berdahak disertai sputum kehijauan.
OBJECTIVE
 TD 168/88 mmHg, suhu 39,4 o C, RR 20 kali/menit ,
penurunan suara napas, edema kaki +/+, sputum pewarnaan
gram menunjukkan kokus gram positif berpasangan, WBC
16.000 sel/mm 3 , GDP, dan HbA 1c meningkat. X-ray dada
menunjukkan adanya kardiomegali dan infiltrat lobus kiri
(mengarah pada pneumonia).
P E N Y U S U N A N C ATATAT FA R M A S I K L I N I K ( M E T O D E S OA P & FA R M )
L A N J U TA N … . .

OBJECTIVE
 Pengobatan selama MRS:
Parasetamol 500 mg PO tiap 6 jam PRN jika suhu tubuh > 38,3oC
Gatifloksasin 500 mg PO (pagi hari) + Untuk dugaan CAP
azitromisin 500 mg PO (pagi hari)
Metformin 500 mg PO (sehari 2 kali) + Untuk DM tipe 2
gliburid 10 mg PO (pagi hari)
Digoksin
Aaa 0,125 mg PO (pagi hari) + Untuk CHF
furosemid 80 mg PO (sehari 2 kali)
Warfarin 5 mg PO (pagi hari) + aspirin Untuk infark miokard
80 mg PO (tiap hari) + metoprolol XL
100 mg (pagi hari)
Famotidin 20 mg PO (sehari 2 kali) Profilaksis stress ulcer
P E N Y U S U N A N C ATATAT FA R M A S I K L I N I K ( M E T O D E S OA P & FA R M )
L A N J U TA N … . .

ASSESSMENT
 CAP kemungkinan disebabkan oleh pneumococcal. Azitromisin
tampaknya tidak diperlukan tanpa indikasi adanya pneumonia
atipikal.
 Kondisi hipertensi saat ini  belum diobati
TD 168/88 mmHg dapat diklasifikasikan sebagai HTN sistolik
terisolasi  namun pengukuran saat ini juga bisa disebabkan
karena kondisi infeksi dan demam Px.
Denyut jantung 88 kali/menit  sudah diterapi metoprolol
dan digoksin tetapi mengarah pada takikardi relatif 
diasumsikan dengan pemberian kedua obat tsb akan dapat
mencapai denyut jantung 60-80 kali/menit.
 CHF: edema kaki & kardiomegali (pemeriksaan X-ray dada) 
tidak mendapatkan penghambat ACE.
P E N Y U S U N A N C ATATAT FA R M A S I K L I N I K ( M E T O D E S OA P & FA R M )
L A N J U TA N … . .

ASSESSMENT
 Antikoagulan: INR > rentang target  perlu diidentifikasi dan
menghilangkan penyebab/menurunkan dosis warfarin.
 DM tipe 2: HbA1c > target  tidak diberikan penghambat ACE
sebagai renoprotektif.
 Profil lipid: belum ada hasil lab untuk itu  target LDL < 100
mg/dL pada Px dengan PJK.
 ES: meskipun metoprolol adalah penghambat beta-1 selektif 
pertimbangkan bahwa hambatannya pada beta-2 (biasanya pada
dosis yg lebih besar) dapat berkontribusi
menyebabkan/memperparah sesak napas akibat
bronkokonstriksi, efek inotropik negatif, ataupun akibat
keduanya.
 Pengobatan tanpa indikasi: tampaknya belum diperlukan
famotidin pada Px ini (belum ada tanda-tanda GIT distress).
P E N Y U S U N A N C ATATAT FA R M A S I K L I N I K ( M E T O D E S OA P & FA R M )
L A N J U TA N … . .

PLAN
RECOMMENDATIONS/RESOLUTION
 Lanjutkan parasetamol 500 mg PO tiap 6 jam PRN suhu tubuh >
38,3 o C.
 Ubah dosis gatifloksasin menjadi 400 mg PO (tiap hari)  dosis
untuk CAP (tidak sampai 500 mg)  hentikan azitromisin.
 Hentikan metformin selama MRS  berpotensi
hipoksia/hipoperfusi selama sesak napas akut.
 Ubah gliburid 10 mg menjadi glipizis XL 10 mg PO (tiap hari).
 Lanjutkan digoksin 0,125 mg PO (pagi hari).
 Berikan warfarin 2,5 mg hari ini dan selanjutnya 5 mg PO (tiap
hari)  perlu penyesuaian dosis berdasarkan nilai INR.
 Lanjutkan aspirin 80 mg PO (pagi hari).
P E N Y U S U N A N C ATATAT FA R M A S I K L I N I K ( M E T O D E S OA P & FA R M )
L A N J U TA N … . .

PLAN
RECOMMENDATIONS/RESOLUTION
 Tingkatkan dosis furosemid menjadi 100 mg PO (sehari 2 kali) 
terdapat edema kaki yg persisten.
 Hentikan metoprolol sampai penyebab sesak napas Px sudah
diidentifikasi.
 Hentikan famotidin karena tidak ada indikasi untuk Px ini.
 Mulai berikan enalapril 10 mg PO (sehari 2 kali)  untuk
menurunkan mortalitas akibat CHF, memberi perlindungan DM
nefropati, dan membantu mengontrol TD.
 Dilakukan pemeriksaan profil lipid puasa dan mulai terapi nutrisi
serta pravastatin 10 mg PO (pagi hari) jika LDL > 100 mg/dL.
 Berikan O2 nasal jika perlu untuk sesak napas Px.
 Diet: 3x makan dengan snack saat akan tidur, tanpa karbohidrat.
Batasi karbohidrat tiap kali makan s.d 60 g, snack 15-20 g
karbohidrat, jangan ada tambahan garam.
P E N Y U S U N A N C ATATAT FA R M A S I K L I N I K ( M E T O D E S OA P & FA R M )
L A N J U TA N … . .

PLAN
RECOMMENDATIONS/RESOLUTION
 Periksa kadar glukosa darah acak dan puasa.
 Pastikan kepatuhan Px terhadap terapi.
 Penambahan gliburid dengan insulin lispro untuk glukosa
darah sebelum makan yg tinggi, berdasarkan sensitivitas
insulin yaitu 1 unit per 30-40 mg/dL.
 Antisipasi pemberian kembali metformin jika sesak napas
telah membaik, tidak ada edema perifer, tidak ada infiltrat di
paru, dan nilai SCr < 1 ,4 mg/dL.
P E N Y U S U N A N C ATATAT FA R M A S I K L I N I K ( M E T O D E S OA P & FA R M )
L A N J U TA N … . .

PLAN
MONITORING/FOLLOW -UP
 Dapatkan kadar digoksin saat MRS dan ulangi tiap 5 hari saat
memperoleh gatifloksasin.
 Periksa kadar elektrolit baseline (kadar K, Na, Ca, Mg selama
mendapat furosemid dengan durasi yg tidak diketahui beserta
digoksin), kreatinin serum, dan profil lipid puasa.
 Monitor WBC dan INR (tiap pagi).
 Monitor kadar GDA dan GDP.
 Monitor TT V, edema perifer, suara paru, sesak napas, produksi
dahak (kualitas & kuantitas), dehidrasi, serta saturasi O2.
SEKIAN & TERIMA KASIH