Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN NOTIFIKASI PENEMUAN KASUS COVID-19 DI FASYANKES

Tanggal :
Fasyankes :
Kab/Kota :
Nama Petugas/ HP :

Status
Riwayat Tindakan
Gejala Epidemiologi
Alamat Sesuai (perjalanan/ (rujuk/ rawat/
No Nama NIK Umur JK Alamat (domisili) No. HP Tgl. Onset (terkait (Suspek/ Ket.
Identitas kontak/ tidak isolasi
COVID-19) Probable/
ada) mandiri)
konfirmasi)