SURAT KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Salbiah
Tempat/Tanggal Lahir : Aceh Besar, 30 November 1963
Pekerjaan : PNS
Hubungan Keluarga : Istri
Alamat : Jl. Banda Aceh – Medan KM 71 Saree
Desa Suka Mulya
Kecamatan Lembah Seulawah
Kabupaten Aceh Besar

Menyatakan bahwa Suami saya :

Nama : M. Ali
Tempat/Tanggal Lahir : Aceh Besar, 01 Mei 1957
Alamat : Jl. Banda Aceh – Medan KM 71 Saree
Desa Suka Mulya
Kecamatan Lembah Seulawah
Kabupaten Aceh Besar

Tanggal, 04 September 2020 malam sabtu Saya membawa beliau ke pukesmas Saree pada pukul
22.00 setelah itu beliau diperiksa dan beliau dirawat selama 3 Hari 3 Malam. Beliau sangat lemah
dan penyakit gula naik yang saat itu tinggi gulanya sudah mencapai 430. Setelah dirawat selama 3
hari 3 malam. Beliau masih sangat lemas dan Saya ingin merujuk beliau ke rumah sakit Kota Banda
Aceh namun takdir berkehendak lain dan beliau menghembuskan nafas terakhir di rumah tepatnya
Desa Suka Mulya Saree Aceh Besar pada pukul 18.30 wib. Pada saat itu beliau sedang beristirahat di
kamar

Demikian Surat Kronologis Kematian ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dimaklumi
dan dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Yang membuat pernyataan

Istri Almarhum

( SALBIAH )