PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA

KANTOR KALIKUNING SIGAP BERSINERGI

Sekretariat : RT. 01/ RW 03 Dsn. Krajan Ds. kalikuning Kec. Tulakan

Kab. Pacitan Email : kit4peduli@gmail.com Telp. 085232326426
TAHUN 2020
 PERKUMPULAN
KALIKUNING SIGAP BERSINERGI
Badan Hukum SK. KEMEMNKUMHAM No. AHU-0002175.AH.01.07.TAHUN 2020
Alamat Sekretariat: RT. 01/ RW.03 DSN. Krajan DS. Kalikuning Kec. Tulakan, E-Mail:Kit4peduli@gmail.Com
Telp. 085232326426 Kode Pos. 63571

Kalikuning, 18 Maret 2020

Kepada:
Bp. EDHIE BASKORO YUDHOYONO
Di
JAKARTA

SURAT PENGANTAR
NO. 001/P-KSB/2020

NO. URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1. Permohonan/Proposal Permohonan 1 Paket Dikirim dengan hormat
Bantuan Dana Pengadaa Sarana untuk mendapatkan
bantuan
Dan Prasarana Kantor Kalikuning
Sigap Bersinergi

Bendahara Sekretaris

MISWANTO WIWIK EKA WATI

Mengetahui
Katua Kalikuning Sigap Bersinergi

RUDIANTO

PERKUMPULAN
 KALIKUNING SIGAP BERSINERGI
Badan Hukum SK. KEMEMNKUMHAM No. AHU-0002175.AH.01.07.TAHUN 2020
Alamat Sekretariat: RT. 01/ RW.03 DSN. Krajan DS. Kalikuning Kec. Tulakan, E-Mail:Kit4peduli@gmail.Com
Telp. 085232326426 Kode Pos. 63571

Kalikuning, 18 Maret 2020

Nomor : 002/P-KSB/2020
Sifat : Penting
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Proposal Permohonan Bantuan Dana pengadaan Sarana Dan
Prasarana Kantor Kalikuning Sigap Bersinergi.

Kepada:
Bp. ...................................................
Di
JAKARTA

Dengan Hormat,
Bersama dengan surat ini kami mengajukan proposal pengajuan bantuan dana
pengadaan sarana dan prasarana kantor Relawan Kalikuning Sigap Bersinergi kepada
pemerintah Republik Indonesia melalui Bp. Edhie Baskoro Yudhoyono Selaku Anggota
DPR-RI.
Adapun Manfaatnya sebagai berikut :
1. Memperlancar kegiatan administratif
2. Meningkatkan kinerja dan pelayanan sosial yang optimal terhadap masyarakat.
Rician Proposal Permohonan bantuan dana pengadaan Sarana Prasaran Kantor
Kalikuning Sigap Bersinergi sebagaimana terlampir .

Hormat kami
Bendahara Sekretaris

MISWANTO WIWIK EKA WATI

Mengetahui
Katua Kalikuning Sigap Bersinergi

RUDIANTO
Demikian Surat permohonan ini kami buat, besar harapan kami agar dikabulkan, harap
maklum dan terimakasih

KATA PENGANTAR
 Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT. Tuhan Yang Maha Esa karena
berkat Rahmat dan karunia-nya kepada Tim penulis usulan sehingga tersusunya Proposal
Permohonan Bantuan Dana Pengadaan Sarana dan Prasarana Kantor Kalikuning Sigap
Bersinergi dengan tepat waktu.
Sesungguhnya keberhasilan dari Kegiatan kemanusiaan yang dilakukan oleh
Pekumpulan Kalikuning Sigap Bersinergi sangat diharapkan oleh Masyarakat Desa
Kalikuning khususnya dan Kecamatan Tulakan pada umumnya, hadir ditengah
masyarakat memberikan pelayanan dengan program-program peduli Pendidikan,
Ekonomi, Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat Madani yang berjalan bersama
Pemerintah dan Dinas Terkait yang nantinya berdampak bagi kesejahteraan masyarakat.
Kami menyadari sepenuhnya bahwa Proposal ini jauh dari sempurna, oleh karena
itu, demi perbaikan dimasa mendatang, kami mengharapkan saran dan kritik membangun
dari para pembaca.
Akhirnya, kami mengucapkan banyak terima kasigh yang sebesar-besarnya
kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan proposal ini.

Penulis

PROPOSAL
 PERMOHONAN BANTUAN DANA SARANA DAN PRASARANA KANTOR
KALIKUNING SIGAP BERSINERGI
DESA KALIKUNING KECAMATAN TULAKAN

A. LATAR BELAKANG
Sebuah lembaga/organisasi akan berjalan dengan baik apabila dilaksanakan
dengan manajemen yang baik. Maka untuk memanajen (mengelola) sebuah lembaga
dengan baik perlu didukung diantaranya oleh : Sumber Daya Manusia (SDM) yang
memadai, sarana dan prasarana serta administrasi yang baik.
Salah satu dari lembaga tersebut adalah Kalikuning Sigap Bersinergi yang
terletak di Desa Kalikuning Kecamatan Tulakan Kabupaten Pacitan tepatnya di RT. 01/
RW. 03 Dusun Krajan yang baru berdiri dan beroperasi, sedang berupaya seoptimal
mungkin dalam memberikan pelayanan sosial terhadap masyarakat desa kalikuning
khususnya bidang pendidikan, Kesehatan, Ekonomi dan Pemberdayaan
masyarakatberdasarkan uraian diatas bahwa salah satu syarat dari lembaga yang baik
adalah adanya sarana dan prasarana yang baik, yang saat ini belum kami miliki untuk
mendukung kinerja pelayanan pada masyarakat.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Adapun maksud dan tujuan diajukannya proposal ini adalah :
a. Melalui sarana dan prasarana kantor yang memadai akan memperlancar kegiatan
administratif di sekretariat Kalikuning Sigap Bersinergi.
b. Melalui sarana dan prasarana kantor yang memadai akan meningkatkan kinerja
dan pelayanan sosial yang optimal terhadap masyarakat.

C. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI

Sebagaimana telah kami uraikan diatas bahwa saat ini Sekretariat Kalikuning
Sigap Bersinergi belum mempunyai sarana dan prasarana kantor yang memadai.
Oleh karena itu, kami mengajukan permohonan bantuan dana, sehingga
permasalahan yang sedang kami hadapi dapat terselesaikan.

D. RENCANA SUMBER DANA DAN RENCANA PENGGUNAAN DANA

         1. Rencana Sumber Dana
Untuk memenuhi kebutuhan sarana dan prasarana kantor di Sekretariat
Kalikuning Sigap Bersinergi di Desa Kalikuning Kecamatan Tulakan Kabupaten
Pacitan  bersumber dari :
- Donatur : Rp. 35. 000.000,-
         2. Rencana Penggunaan Dana
 No Uraian Kebutuhan Volume Harga Jumlah
1. Meja dan Kursi Pegawai 5 set 1.000.000 5.000.000
2. Lemari File/Loker 1 unit 2.000.000 2.000.000
3. Book Folder 70 buah 50.000 500.000
4. Komputer 2 unit 7.000.000 14.000.000
5. Printer 2 Unit 2.500.000 5.000.000
6. Laptop 1 Unit 6.000.000 6.000.000
Pengadaan jaringan
7. 1 paket 2.500.000 2.500.000
Internet
Jumlah 35.000.000

E. METODE PELAKSANAAN
Biaya untuk pelaksanaan pengadaan sarana dan prasarana kantor Kalikuning
Sigap Bersinergi dibebankan pada anggaran yang bersumber dari Swadaya Murni
yang besarnya tidak di tentukan, apabila ada kekurangan biaya dalam pelaksanaan
dan biaya untuk operasional di bebankan pada anggaran lain yang bersifat tidak
mengikat.
Pelaksanaan pengadaan sarana dan prasarana kantor Kalikuning Sigap Bersinergi
adalah setelah dana bantuan diterima.

F. TARGET KINERJA
Adapun target kinerja dari adanya sarana dan prasarana kantor Sekretariat
Kalikuning Sigap Bersinergi yang memadai adalah sebagai berikut :
a. Dengan adanya sarana dan prasarana kantor yang memadai akan memperlancar
kegiatan administratif di Kalikuing Sigap Bersinergi.
b. Dengan sarana dan prasarana kantor yang memadai akan meningkatkan kinerja
dan pelayanan sosial yang optimal terhadap Masyarakat.

G. GAMBARAN UMUM PENDIRIAN LEMBAGA

Pendirian Lembaga atau Perkumpulan Kalikuning Sigap Bersinergi merupakan
buah pemikiran dan pengamatan terhadap ketimpangan sosial yang ada diwilayah
desa kalikuning, karena masih terdapat Pendidikan yang belum setara dikarenakan
minat dan pemikiran masyarakat yang masih minim di bidang Pendidikan, anak
putus sekolah karena biaya yang belum bisa tercukupi. Taraf kesehatan masyarakat
Desa kalikuning yang masih dibawah standar yang disebabkan Ekonomi yang tidak
stabil.
Kami berupaya mencarikan solusi terhadap permasalahan yang terjadi diwilayah
Desa kalikuning mengingat Letak Geografis dan Luas Wilayah Desa kalikuning
yang merupakan desa terluas di Kabupaten Pacitan yang terbagi di 6 Dusun 25 Rw
dan 62 RT dengan jumlah penduduk 9.154 Jiwa.
 Kami berupaya semaksimal mungkin agar permasalahan Pendidikan, Ekonomi,
Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat dapat dicarikan solusi terbaik dengan
bekerja sama dengan pemerintah desa, pemerintah daerah kabupaten, pemerintah
propinsi maupun pemerintah pusat dan pihak-pihak terkait untuk kesejahteraan
masyarakat Desa Kalikuning khususnya.

H. PENUTUP
Berdasarkan uraian permohonan di atas, kami sangat mengharapkan Bantuan
dari bpak/ibu sekiranya dapat mengabulkan dan merealisasikan permohonan
kami, sehingga Relawan Sosial yang tergabung dalam Kalikuning Sigap
Bersinergi dapat meningkatkan lagi partisipasi dalam memberikan pelayanan
sosial terhadap Masyarakat Desa Kalikuning khususnya dan Masysrakat
Kecamatan Tulakan Pada Umumnya. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan
limpahan Karunia-Nya.

Pacitan, 18 Maret 2020

Bendahara Sekretaris

MISWANTO WIWIK EKA WATI

Mengetahui
Katua Kalikuning Sigap Bersinergi

RUDIANTO

LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Foto copy AKTA NOTARIS.
2. Surat Pernyataan Belum Pernah menerima Hibah.
3. Surat Pernyataan Tidak menerima hibah terus menerus.
4. Berita Acara Pendirian lembaga,
5. Susunan Pengurus Perkumpulan Kalikuning Sigap Bersinergi,
6. Ssusunan Tim Relawan dan Tim Reaksi Cepat
7. Foto copy KTP pengurus, dan
8. Foto dokumentasi kegiatan.

PERKUMPULAN
 KALIKUNING SIGAP BERSINERGI
Badan Hukum SK. KEMEMNKUMHAM No. AHU-0002175.AH.01.07.TAHUN 2020
Alamat Sekretariat: RT. 01/ RW.03 DSN. Krajan DS. Kalikuning Kec. Tulakan, E-Mail:Kit4peduli@gmail.Com
Telp. 085232326426 Kode Pos. 63571

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : RUDIANTO
Jabatan : Ketua KALIKUNING SIGAP BERSINERGI
Bertindak Untuk : Lembaga / Organisasi
Alamat : RT.01/RW.03 Dsn. Krajan Ds. Kalikuning Kec.
Tulakan
Telp/HP 081336947868
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas nama lembaga kalikuning Sigap
Bersinergi, belum pernah meneima bantuan dana ataupun sejenisnya tahun 2020.
Demikian surat pernyataan ini saya dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Kalikuning, 18 Maret 2020
Ketua
KALIKUNING SIGAP BERSINERGI

RUDIANTO

PERKUMPULAN
KALIKUNING SIGAP BERSINERGI
 Badan Hukum SK. KEMEMNKUMHAM No. AHU-0002175.AH.01.07.TAHUN 2020
Alamat Sekretariat: RT. 01/ RW.03 DSN. Krajan DS. Kalikuning Kec. Tulakan, E-Mail:Kit4peduli@gmail.Com
Telp. 085232326426 Kode Pos. 63571

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUDIANTO
Jabatan : Ketua KALIKUNING SIGAP BERSINERGI
Bertindak Untuk : Lembaga / Organisasi
Alamat : RT.01/RW.03 Dsn. Krajan Ds. Kalikuning Kec.
Tulakan
Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya atasnama ketua “ KALIKUNING
SIGAP BERSINERGI” dengan alamat RT.01/RW.03 Dsn. Krajan Ds. Kalikuning Kec.
Tulakan Kab. Pacitan.
Bahwa tidak menerima Bantuan Hibah Dari Pemerintah Secara Terus Menerus.
Demikian penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

Pacitan , 18 Maret 2020

Ketua KALIKUNING SIGAP BERSINERGI

RUDIANTO

PERKUMPULAN
KALIKUNING SIGAP BERSINERGI
Badan Hukum SK. KEMEMNKUMHAM No. AHU-0002175.AH.01.07.TAHUN 2020
Alamat Sekretariat: RT. 01/ RW.03 DSN. Krajan DS. Kalikuning Kec. Tulakan, E-Mail:Kit4peduli@gmail.Com
Telp. 085232326426 Kode Pos. 63571
 SUSUNAN PENGURUS
PERKUMPULAN KALIKUNING SIGAP BERSINERGI

1 DEWAN PENGAWAS : ROJIHAN

.
2 KETUA : RUDIANTO
.
3 SEKRETARIS : WIWIK EKA WATI
.
4 BENDAHARA : MISWANTO
.

Ketua
KALIKUNING SIGAP BERSINERGI

RUDIANTO
 PERKUMPULAN
KALIKUNING SIGAP BERSINERGI
Badan Hukum SK. KEMEMNKUMHAM No. AHU-0002175.AH.01.07.TAHUN 2020
Alamat Sekretariat: RT. 01/ RW.03 DSN. Krajan DS. Kalikuning Kec. Tulakan, E-Mail:Kit4peduli@gmail.Com
Telp. 085232326426 Kode Pos. 63571

SETRUKTUR ORGANISASI

KETUA DEWAN PENGAWAS

RUDIANTO ROJIHAN

SEKRETARIS BENDAHARA
WIWIK EKA WATI MISWANTO

TIM RELAWAN

: Garis Komando
: Garis Koordinasi
 BERITA ACARA
HASIL MUSYAWARAH PENDIRIAN LEMBAGA/PERKUMPULAN
KALIKUNING SIGAP BERSINERGI

Pada hari ini Minggu tanggal Sembilan belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
bertempat di RT. 01 RW. 03 Dusun Krajan Desa Kalikuning Kecamatan Tulakan
Kabupaten Pacitan telah diadakan musyawarah pembentukan Lembaga sosial yang
berasaskan Pancasila dan Undang-undang Dasar Tahun 1945 dan selanjutnya disepakati
Dengan nama Kalikuning Sigap Bersinergi.

Dalam musyawarah tersebut disepakati antara lain :

1. Menyepakati nama dan pengurus Lembaga.
2. Melaksanakan kegiatan sosial bidang Pendidikan, Ekonomi, Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat Madani dengan berkerjasama dengan Pemerintah atau
Dinas terkait untuk kesejahteraan masyarakat.
3. Menyusun Program kerja.

Berikut data lengkap kami :

a. Nama Lembaga / Sosial : Kalikuning Sigap Bersinergi
b. Jenis Kegiatan : Sosial kemasyarakatan
c. Lokasi : RT.01 RW.03 Dusun Krajan Desa kalikuning
Kecamatan Tulakan Kabupaten Pacitan
d. Sifat kegiatan : Pendampingan Masyarakat
e. Manfaat : Kesejahteraan Sosial masyarakat
f. Asas Ideologi : Pancasila dan UUD 1945

Demikian berita acara hasil musyawarah pendirian Lembaga/Perkumpulan sosial

Kalikuning Sigap Bersinergi ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya, dan
apabila ternyata dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan pembetulan yang
sesuai.
Di tetapkan di : Kalikuning
Pada Tanggal : 19 Januari 2020

Pendiri Lembaga/Perkumpulan Kalikuning Sigap Bersinergi

RUDIANTO ROJIHAN MISWANTO WIWIK EKA WATI

PERKUMPULAN
 KALIKUNING SIGAP BERSINERGI
Badan Hukum SK. KEMEMNKUMHAM No. AHU-0002175.AH.01.07.TAHUN 2020
Alamat Sekretariat: RT. 01/ RW.03 DSN. Krajan DS. Kalikuning Kec. Tulakan, E-Mail:Kit4peduli@gmail.Com
Telp. 085232326426 Kode Pos. 63571

SUSUNAN TIM RELAWAN DAN TIM REAKSI CEPAT

PELINDUNG : KEPALA DESA KALIKUNING

PENASEHAT : 1. SANTI DEWI

2. ROJIHAN

KETUA : M. RUDIYANTO

SEKRETARIS : WIWIK EKA WATI

BENDAHARA : MISWANTO

PENANGGUNG JAWAB

BIDANG PENDIDIKAN : 1. NINA DWI HARTANTI

2. IKA SETIAWATI

BIDANG KESEHATAN : 1. DWI PAWESTRI

2. TINI
3. YENI RAHAYU

BIDANG EKONOMI : 1. IMRON BASUKI

2. RAHADI
3. JUMIN

BIDANG HUBUNGAN : 1. MUKLASIN

DAN PEMBERDAYAAN 2. RUDIANTO
MASYARAKAT 3. ADI SALASA
4. WINARTO

Ketua
KALIKUNING SIGAP BERSINERGI
 RUDIANTO

SEKRETARIAT

DOKUMENTASI KEGIATAN

1. Penghijauan Di Telaga Sono

2. Pemberian Bantuan Kepada Masyarakat Kurang Mampu Diwilayah Desa
Kalikuning.
3. Kerjasama Pt. Semen Bima Dalam Penyaluran Pompa Air Kepada
Masjid/Musolla Di Wilayah Kalikuning