ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NY.W

DENGAN GANGGUAN REMATIK
DI PUSKESMAS BASIRIH BARU BANJARMASIN

Dosen Pembimbing : Despiyadi. S. Kep,.Ns

NAMA : SARTIKA TIARA WATI

NIM : 11409718065

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA

BANJARMASIN
2020/2021
1. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny.K
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku/ bangsa : Banjar
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Komplek intan sari, Rt 18

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. N
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Kuliah
Pekerjaan : Berdagang Kerupuk
Agama : Islam
Alamat : Komplek intan sari, Rt 18
Hubungan Dengan Pasien : Cucu

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan kedua kakinya sakit, klien mengatakan kakinya seperti
merasakan kesemutan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan kedua kakinya sakit, klien mengatakan kakinya seperti
merasakan kesemutan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
 Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mempunyai keluhan yang sama.
Klien juga mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat, makanan dan
tidak mengkonsumsi obat-obatan bebas.

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keluarga/keturunan yang
mengancam kesehatan klien.
Genogram

Laki-laki = Tinggal serumah =

Perempuan = = Klien

Meninggal dunia = = Perkawinan

Cerai =

D. Pemeriksaan Fisik ( saat pengkajian)

1. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien baik. Penampian pasien sesuai umur. Tingkat
kesadaran composmentis.
Tanda Vital- Vital : TD : 130/100 mmHg
N : 70x/menit
 RR : 20x/menit
Suhu : 36°C

2. Kulit ( data subjektif, data objektif)

Kulit klien tampak bersih, warna kulit kuning langsat, tidak ada luka atau
bekas jahitan, turgor kulit balik kembali dalam <2 detik dan tekstur kulit cukup
baik.

3. Kepala dan leher ( Data Obyektif & Data Subyektif )

Kepala dan leher klien tampak bersih tidak terdapat luka, pergerakan
kepala baik dapat menoleh ke kiri, kanan, atas, bawah dan tidak terdapat
pembesaran kelenjar gondok/thyroid.

4. Mata ( Penglihatan ) (Data Obyektif & Data Subyektif)

Kebersihan mata cukup bersih, konjungtiva sedikit anemis, sclera tidak
ikterik, fungsi penglihatan kabur, tidak terdapat strambismus, tidak ada
perdarahan, tidak memakai alat bantu, tidak ada tanda-tanda peradangan, dan
tidak ada keluhan lain.

5. Hidung (Penciuman) (Data Objektif & Data Subjektif)

Kebersihan hidung cukup bersih, tidak terdapat secret yang keluar dari
hidung, bentuk hidung simetris, tidak terdapat peradangan dan fungsi penciuman
sangat baik.

6. Telinga (Pendengaran) (Data Objektif & Data Subjektif)

Kebersihan telinga cukup bersih, tidak terdapat kotoran yang keluar dari
telinga, struktur telinga simetris, tidak ada peradangan, fungsi pendengaran baik,
dan dapat mendengar dengan jelas tanpa menggunakan alat bantu
pendengaran.

7. Mulut (Pengecapan) (Data Objektif & Data Subjektif)

 Kebersihan mulut cukup bersih, klien tidak menggunakan gigi palsu,
mukosa bibir lembab, fungsi pengecapan baik dapat membedakan rasa asin,
asam, manis,pahit.

8. Dada (Pernafasan) (Data Objektif & Data Subjektif)

Dada tampak bersih pergerakan dan bentuk dada simetris, tidak ada
penggunaan nafas tambahan, dan tidak ada luka, tidak ada nyeri pada dada dan
tidak ada keluhan lain.

9. Abdomen (Data Objektif & Data Subjektif)

Abdomen bersih dan tidak ada luka, bising usus 13x/menit. tidak ada
nyeri tekan dan tidak ada teraba benjolan

10. Ekstemitas Atas dan Bawah (Data Objektif & Data Subjektif)
Kebersihan cukup bersih, tidak ada luka.
 11. Genetalia (Data Objektif & Data Subjektif)
Klien mengatakan daerah genetalia bersih, tidak ada
terasa gatal ataupun sebagainya pada daerah genetalia, dan tidak
terpasang kateter.

E. Pola Kebiasaan sehari-hari (Kebutuhan fisik, psikologis, sosial,

spiritual) (Data Objektif & Data Subjektif)
1. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
a. Bagimana pengertian pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan kurang sehat, pasien juga mengatakan
sakit dibagian kedua kakinya.
b. Bagaimana cara pasien untuk merawat kesehatan selama ini
Apabila pasien merasa kurang sehat pasien langsung
beristirahat dan berbaring ditempat tidur.
2. Nutrisi dan cairan tubuh (Data Objektif & Data Subjektif)
Klien makan dengan baik 3x sehari dengan lauk pauk dan
minum putih ± 8 gelas/hari.
3. Pola eliminasi (Data Objektif & Data Subjektif)
BAB tidak menentu, tidak terdapat darah/lender, BAK 4-
5x/hari.
4. Pola aktivitas-latihan (Data Objektif & Data Subjektif)
Klien melakukan aktivitas oleh cucunya di bantu oleh
cucunya,
5. Pola istirahat dan tidur (Data Objektif & Data Subjektif)
Klien mengatakan tidur dengan baik tidak ada gangguan.
6. Pola persepsi kognitif (Data Objektif & Data Subjektif)
Klien menyatakan ada keluhan atau gangguan dalam
penglihatan tetapi tidak ada keluhan atau gangguan dalam
penciuman, pendengaran, pengecapan.
7. Pola persepsi terhadap diri (Data Objektif & Data Subjektif)
Konsep diri
Body image : Klien berharap penyakitnya sembuh dank lien
tidak merasa rendah diri karena kondisi ini.
 Identitas diri : Klien seorang perempuan berusia 70 tahun dan
mempunyai 1 orang anak laki-laki.
Ideal diri : Klien berharap cepat sembuh dan dapat kembali
beraktivitas.
Peran diri : Klien sebagai ibu rumah tangga.
Harga diri : Klien tidak merasa rendah diri dengan orang-
orang yang ada disekitarnya.
8. Pola hubungan-peran interaksi social (Data Objektif & Data
Subjektif)
Klien dapat berinteraksi baik dengan masyarakat sekitar.
9. Pola seksual (Data Objektif & Data Subjektif)
Klien mengatakan sudah tidak menstruasi lagi sejak 10
tahun lalu dan tidak ada masalah lain.
10. Pola stress-koping (Data Objektif & Data Subjektif)
Klien dengan orang lain baik, kiln ikut serta berorganisasi
di sekitar lingkunganya.
11. Pola kepercayaan dan nilai keyakinan (Data Objektif & Data
Subjektif)
Klien beragama islam, karena kondisi klien seperti ini
kegiatan beribadah jadi terganggu.
F.Prosedur Diagnostik

NO HariTanggal Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil

1 - - - -

II. ANALISA DATA

NO Data Objektif/ Subjektif Etiologi Masalah

1 Ds : Ketidak mampuan keluarga dalam Nyeri akut

- Klien mengatakan kedua kakinya sakit. merawat masalah
- Klien mengatakan kakinya merasakan
kesemutan.
P : Saat beraktivitas seperti berjalan
Q : Seperti kesemutan
R : Dibagian kaki
S : Skala nyeri 4 (sedang)
T : Kadang-kadang

Do :
- Pasien tampak kesakitan
TTV : TD : 130/100 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
 S : 36°C
2 Ds : Kelemahan sendi Hambatan mobilitas fisik
- Pasien mengatakan susah saat beraktivitas
Do :
- Pasien tampak susah beraktifitas
TTV : TD : 140/80 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C

III. DAFTAR MASALAH

NO Diagnosa Keperawatan Tanggal Muncul Tanggal Teratasi

1 Nyeri akut berhubungan dengan ketidak mampuan 14 september 2020 18 september 2020
keluarg dalam merawat masalah
2 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan 14 september 2020 18 september 2020
kelemahan otot
IV.RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau keluhan nyeri 1. Membantu menentukan
dengan Ketidakmampuan keperawatan selama 3x30 2. Motivasi klien utnuk sering kebutuhan manajemen nyeri.
keluarga dalam merawat menit nyeri dapat mengubah posisi tidur. 2. Mencegah kekakuan sendi.
masalah. berkurang atau hilang 3. Ajarkan dan anjurkan untuk 3. Dengan melakukan pernapasan
Kriteria Hasil : melakukan pernapasan diafragma dapat mengurangi
1. Klien dapat diafragma untuk mengurangi tegangan otot
mengungkapkan nyeri tegangan otot
yang dirasakan
berkurang atau hilang
2. Klien tidak mengeluh
kesakitan.
2 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Bantu bergerak dengan 1. Meningkatkan fingsi sendi,
berhubungan dengan intervensi selama 3x30 bantuan seminimal mungkin. kekuatan otot dan stamina
kelemahan sendi. menit diharapkan klien 2. Pertahankan istirahat tirah umum.
dapat beraktivitas lagi baring/ duduk jika di perlukan 2. Untuk mencegah kelelahan dan
Kriteria Hasil : 3. Berikan lingkungan yang aman mempertahankan kekuatan.
1. Klien dapat dan menganjurkan untuk 3. Menghindari cedera akibat
mendemonstrasikan menggunakan alat bantu. kecelakaan seperti jatuh.
teknik atau perilaku 4. Observasi atau kaji terus 4. Untuk mengetahui tingkat
yang memungkinkan kemampuan gerak pasien perkembangan pasien dan dapat
melakukan aktifitas menentukan intervensi yang
2. Klien dapat melakukan tepat bagi pasien
mobilitas secara
 bertahap

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi

1 Senin. 14 september 2020 Nyeri akut berhubungan dengan Ketidak 1. Memberikan informasi kepada klien untuk
mampuan keluarga dalam merawat masalah. mengkonsumsi makanan yang dapat mengurangi
nyeri
2. Mmemberikan informasi kepada klien untuk tidak
mengkonsumsi makanan yang dapat menyebabkan
nyeri semakin bertambah parah.
3. Mmeberika informasi kepada klien untuk melakukan
kompres hangat di pagi hari
4. Mmeberikan informasin kepada klien untuk
melakukan gerakan sedikit demi sedikit di bagian kaki
yang sakit
2 Senin, 14 september 2020 Hambatan mobilitas fisik berhubungan 1. Memberikan informasi kepada klien utnuk melakukan
dengan kelemahan otot. aktivitas yang ringan saja
2. Mmeberika informasi kepada klien untuk meluruskan
kaki yang sakit.
3. Memberikan motivasi kepada klien untuk tidak putus
asa dalam menjalani kesembuhan

VI.CATATAN PERKEMBANGAN
 NO Hari/Tanggal Jam Diagnosa Keperawatan Perkembangan

1 Senin, 14 10.00 Nyeri akut berhubungan dengan ketidak S : Klien mengatakan di bagian kedua kakinya sakit dan
september 2020 mampuan keluarga dalam merawat sering merasakan kesemutan
masalah P : Saat beraktivitas seperti berjalan
Q : Seperti kesemutan
R : Dibagian kaki.
S : Skala nyeri 4 (sedang)
T : Kadang-kadang
O : Pasien tampak kesakitan
TTV : TD : 130/100 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S :36°C
A: Nyeri akut berhubungan dengan ketidak mampuan
keluarga dalam merawat masalah

P:
- Pantau keluhan nyeri
- Motivasi klien utnuk sering mengubah posisi
tidur.
- Ajarkan dan anjurkan untuk melakukan
pernapasan diafragma untuk mengurangi
tegangan otot
I
- Memberikan informasi kepada klien untuk
 mengkonsumsi makanan yang dapat
mengurangi nyeri
- Mmemberikan informasi kepada klien untuk
tidak mengkonsumsi makanan yang dapat
menyebabkan nyeri semakin bertambah parah.
- Mmeberika informasi kepada klien untuk
melakukan kompres hangat di pagi hari
- Mmeberikan informasin kepada klien untuk
melakukan gerakan sedikit demi sedikit di
bagian kaki yang sakit

E : S : Klien mengatakan pinggang sampai pahanya sakit

P : Saat beraktivitas seperti berjalan
Q : Seperti kesemutan
R : Dibagian pinggang bagian bawah
S : Skala nyeri 4 (sedang)
T : Hilang timbul
O : Pasien tampak kesakitan
TTV : TD : 130/100 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S :36°C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 Senin, 14 10.15 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan S : Pasien mengatakan susah saat beraktivitas
september 2020 dengan kekakuan sendi O : Pasien tampak susah beraktifitas
 TTV : TD : 140/80 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C
A: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
kelemahan otot
P:
- Bantu bergerak dengan bantuan seminimal
mungkin.
- Pertahankan istirahat tirah baring/ duduk jika di
perlukan
- Berikan lingkungan yang aman dan
menganjurkan untuk menggunakan alat bantu.
- Observasi atau kaji terus kemampuan gerak
pasien

I:
- Memberikan informasi kepada klien utnuk
melakukan aktivitas yang ringan saja
- Mmeberika informasi kepada klien untuk
meluruskan kaki yang sakit.
- Memberikan motivasi kepada klien untuk tidak
putus asa dalam menjalani kesembuhan
 E : S : Pasien mengatakan susah saat beraktivitas
O : Pasien tampak susah beraktifitas
TTV : TD : 130/100 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3 16 September 2020 10.00 Nyeri akut berhubungan dengan ketidak S : Klien mengatakan di bagian kedua kakinya sakit dan
mampuan keluarga dalam merawat sering merasakan kesemutan
masalah P : Saat beraktivitas seperti berjalan
Q : Seperti kesemutan
R : Dibagian kaki
S : Skala nyeri 2 (ringan)
T : Kadang-kadang
O : Pasien tampak masih kesakitan
TTV : TD : 130/100 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S :36°C
A: Nyeri akut berhubungan dengan ketidak mampuan
keluarga dalam merawat masalah
P:
- Memberikan informasi kepada klien untuk
mengkonsumsi makanan yang dapat
 mengurangi nyeri
- Mmemberikan informasi kepada klien untuk
tidak mengkonsumsi makanan yang dapat
menyebabkan nyeri semakin bertambah parah.
- Mmeberika informasi kepada klien untuk
melakukan kompres hangat di pagi hari
- Mmeberikan informasin kepada klien untuk
melakukan gerakan sedikit demi sedikit di
bagian kaki yang sakit

- I:

- Memberikan informasi kepada klien untuk

mengkonsumsi makanan yang dapat
mengurangi nyeri
- Mmemberikan informasi kepada klien untuk
tidak mengkonsumsi makanan yang dapat
menyebabkan nyeri semakin bertambah parah.
- Mmeberika informasi kepada klien untuk
melakukan kompres hangat di pagi hari
- Mmeberikan informasin kepada klien untuk
melakukan gerakan sedikit demi sedikit di
bagian kaki yang sakit
-
E : S : Klien mengatakan kakinya masih sakit
P : Saat beraktivitas seperti berjalan
 Q : Seperti kesemutan
R : Dibagian kaki
S : Skala nyeri 2 (ringan)
T : Kadang-kadang
O : Pasien tampak masih kesakitan
TTV : TD : 130/100 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S :36°C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
4 16 September 2020 10.15 Hambatan mobilitas fisik berhubungan S : Pasien mengatakan susah beraktivitas
dengan kelemahan O : Pasien tampak susah beraktifitas
TTV : TD : 140/80 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C
A: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
kelemahan
P:
- Bantu bergerak dengan bantuan seminimal
mungkin.
- Pertahankan istirahat tirah baring/ duduk jika di
perlukan
- Berikan lingkungan yang aman dan
menganjurkan untuk menggunakan alat bantu.
 - Observasi atau kaji terus kemampuan gerak
pasien

I:
- Memberikan informasi kepada klien utnuk
melakukan aktivitas yang ringan saja
- Mmeberika informasi kepada klien untuk
meluruskan kaki yang sakit.
- Memberikan motivasi kepada klien untuk tidak
putus asa dalam menjalani kesembuhan

E : S : Pasien mengatakan susah beraktivitas

O : Pasien tampak susah beraktifitas
TTV : TD : 130/100 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
5 18 September 2020 11.00 Nyeri akut berhubungan dengan ketidak S : Pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri lagi
mampuan keluarga dalam merawat O : Klien tampak tenang
masalah A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

6 18 September 2020 11.15 Hambatan mobilitas fisik berhubungan S : Pasien mengatakan dapat beraktifitas sedikit demi
dengan kelemahan sedikit
O : Klien tampak dapat beraktifitas
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : SARTIKA TIARA WATI

NIM : 11409718065

TINGKAT : III B (R. JALAK)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini telah menyelesaikan asuhan

keperawatan tentang Rematik.

Mengetahui

PEMBIMBING AKADEMIK MAHASISWA

DESPIYADI,S.KEP.NS SARTIKA TIARA WATI