ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA Ny.M

DENGAN GANGGUAN DM
DI PUSKESMAS BASIRIH BARU BANJARMASIN
Dosen pembimbing Despyadi. S.Kep.,Ns

NAMA: YULIANCYWAHYUNINGSIH
NIM : 11409718073

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA

BANJARMASIN
2020/2021
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny.M
Umur : 70thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku/ bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Janda
Alamat : Jl. Ampera 3 banyiur dalam Rt:38 Rw:03
Ruangan Dirawat :-
Tanggal Masuk RS :-
No Register :-
Diagnosa Medis : DM

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.Z
Umur : 63thn
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Kuli bangunan
Agama : Islam
Alamat : banyiur dalam Rt:41
Hubungan Dengan Pasien: istri
 C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :klien mengatakan mata
berkunang-kunang, darah tinggi, dan sakit kepala.
2. Riwayat Penyakit Sekarang : klien mengatakan pernah di
bawa ke RS ulin banjarmasin 3 kali masuk rumah sakit dengan
diagnosa DM, pada tanggal 15 mei 2020 pasien di bawa pulang
kerumah untuk istirahat.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien mengatakan
sebelumnya tidak pernah mengalami hipertensi , pasien juga tidak
punya riwayat kecelakaan yang pernah dialami. Pasien juga tidak
punya alergi pada makanan dan obat.
4. Riwayat Penyakit Keluarga : pasien mengatakan tidak
mempunyai penyakit keturunan.

Genogram:

Keterangan:
: Laki-laki
: perempuan

: meninggal

: klien

: Ada hubungan keluarga

: Tinggal serumah

D. Pemeriksaan Fisik ( saat pengkajian)

1. Keadaan Umum :
Kesadaran : compos mentis
Penampilan : pasien mengalami muka tampak
lemas,mata nya berkunang-kunang .
Tanda Vital- Vital :
TD : 150/110 mmHg.
N :70x/mnt.
RR :20x/mnt.
Suhu :36°C

2. Kulit
Kulit pasien cukup baik, berwarna sawo matang, berkerut,
tidak ada edema, tugor kulit ≥ 1 detik, dan tidak mengalami
masalah kulit.
3. Kepala dan leher
Kepala dan leher pasien tampak bersih tidak terdapat
lesi/luka, pergerakkan kepala baik dapat menoleh kekiri, kanan,atas,
bawah, dan tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid atau gondok.
 4. Mata
Kebersihan mata cukup bersih, tidak terdapat strabismus
serta konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik, tidak terdapat
peradangan atau perdarahan, pergerakan bola mata baik dapat
melihat ke atas, bawah, kiri , kanan, klien mengatakan
penglihatannya tidak kabur, klien masih dapat melihat dengan jelas,
tanpa menggunakan alat bantu penglihatan.
5. Hidung
Kebersihan hidung cukup bersih, tidak terdapat secret
yang keluar dari hidung,bentuk hidung semetris kiri dan kanan, tidak
terdapat peradangan/perdarahan, fungsi penciuman baik.
6. Telinga
Telinga cukup bersih, tidak terdapat kotoran/serum yang
keluar dari telinga,struktur telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada
peradangan/perdarahan, fungsi pendengaran baik, klien dapat
mendengar pembicaraan perawat dengan jelas, dan klien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
7. Mulut
Kebersihan mulut cukup bersih, klien tidak menggunakan
gigi palsu, mukosa bibir lembab, tidak terdapat stomatitis, fungsi
bicara baik, lidah klien bersih,klien tidak dapat berkomunikasi dengan
lancar dengan orang lain, fungsi pengecapan baik dan dapat
membedakan rasa asin,manis, pahit, dan asam.
8. Dada
Kebersihan dada pasien bersih, gerakan dada simetris,
pola pernafasan pasien normal, frekuensi pernafasan pasien normal,
bunyi nafas pasien normal, sianosis nya normal, capilary refilling ≥ 1
detik, pasien tidak ada batuk, retraksi dinding dada pasien normal,
tidak ada luka/ perdarahan, tidak ada nyeri dada, dan tidak ada
keluhan lainnya.
 9. Abdomen
I: Abdomen bersih dan tidak ada luka
A: Bising usus 12x/mnt
P: Tidak ada nyeri tekan,tidak teraba ada benjolan pada
abdomen
P: Thympani.
10. Ekstermitas atas dan bawah
Ekstermitas atas: kebersihan cukup bersih, tidak terdapat
lesi/luka.
Ekstermitas bawah: tidak ada bekas jahitan di ekstermitas bawah
bagian kiri di daerah lutut, tidak ada nyeri diekstermitas bawah bagian
kanan daerah lutut.
11. Genetalia
Genetalia pasien bersih, tidak ada keluhan-keluhan seperti
gatal pada daerah genetalia, dan tidak terpasang kateter.

E. Pola kebiasaan sehari-hari

1. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit DM
awal nya pasien mengira luka biasa dan setelah berapan bulan
kemudian kaki nya memburuk terus di bawa ke rumah sakit di
lakukan pemeriksaan pasien baru mengetahui pasien terkena DM.
2. Nutrisi dan cairan tubuh
Di rumah: klien makan 3x sehari dengan porsi 1 piring dengan
jenis makanan nasi, sayur , nafsu makan klien baik, klien minum
air putih ± 8 gelas/ hari.
Dirumah sakit: pasien makan 1 porsi habis yang di sediakan oleh
rumah sakit, pasien minum air putih ± 8 gelas/hari.
3. Pola eliminasi
Di rumah: BAB tidak menentu, konsistensi agak lembek dengan
warna kuning, tidak terdapat darah/ lendir, BAK 5-7 kali/hari, tidak
ada darah.
Di rumah sakit: BAB tidak menentu, konsistensi agak lembek
dengan warna kuning, tidak terdapat darah/ lendir, BAK nya
sering, tidak ada darah.
4. Pola aktivitas- latihan
Di rumah: Klien melakukan aktivitas secara mandiri, mampu
merawat diri sendiri, aktivitas yang sering dilakukan klien adalah
ibu rumah tangga.
Di rumah sakit: Klien dalam melakukan aktivitas secara mandiri.
5. Pola istirahat dan tidur
Dirumah: klien tidak ada gangguan tidur
Dirumah sakit: klien bisa tidur siang ±1 jam dan ±3 jam malam,
sehingga dalam sehari klien tidur ±4 jam.
6. Pola persepsi kognitif
Klien mengatakan tidak ada keluhan atau gangguan dalam
penglihatan, penciuman, pendengaran, pengecapan dan
perabaan, baik saat dirumah dan saat dirumah sakit.
7. Pola persepsi terhadap diri
Body Image: klien berharap penyakitnya cepat sembuh. Klien
tidak merasa rendah diri karena kondisinya saat ini.
Peran Diri: klien sebagai ibu rumah tangga
Harga Diri: Klien tidak merasa rendah diri dengan orang-orang
yang ada disekitarnya.
8. Pola hubungan-peran
Klien dapat berinteraksi dengan baik perawat, keluarga,
orang lain disekitar klien tanpa ada gangguan.
9. Pola Seksualitas
Tidak ada masalah yang lainnya.
 10. Pola Stress-koping
Pasien jika ada masalah menghadapi nya dengan sabar.
11. Pola kepercayaan dan nilai kenyakinan
Klien beragama islam, karena kondisi nya saat ini kegiatan
beribadah jadi terganggu, klien mengatakan hanya berdoa untuk
kesembuhannya.

F.Prosedur Diagnostik

NO Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil

1
II. ANALISA DATA
NO Data Objektif/ Subjektif Etiologi Masalah

1 Ds : Kurang nya Kurang nya pengetahuan

- Klien mengatakan tidak informasi. tentang proses penyakit.
tahu cara penanganan
diabetes mellitus.
- Klien mengatakan tidak
tahu tentang
penyakitnya.
Do :
- Klien tampak
kebingungan saat
ditanya tentang
penyakitnya.
- Klien tampak
menyangkal tentang
penyakitnya.

TTV : TD : 150/110 mmHg

N : 70x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C
2 Ds : Kadar glukosa Resiko tinggi infeksi
- Klien mengatakan tingggi
pernah terkena paku
dan luka nya tidak
kunjung sembuh.
Do :
- Klien tampak kesakitan
- Terdapat luka pada
bagian tumit, luka
menembus sampai pada
subkutan
TTV : TD : 150/110 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C
III. DAFTAR MASALAH

NO Diagnosa Keperawatan Tanggal Muncul Tanggal Teratasi

Kurang nya pengetahuan 16 maret 2020 18 september 2020
tentang proses penyakit b.d
kurangnya paparan
1.
informasi.

Resiko tinggi infeksi b.d 16 maret 2020 18 september 2020

Kadar glukosa tingggi

2.
IV. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan &
NO Intervensi Rasional
Keperawatan KriteriaHasil
1 Kurang nya Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Memperm
pengetahuan tindakan intervensi pengetahuan udah
tentang proses selama 3x30 menit, keluarga klien dalam
penyakit b.d diharapkan tentang memberika
kurangnya pengetahuan penyakit klien. n
paparan pasien mengenai 2. Diskusikan penjelasan
informasi. diabetes melitus tentang pada klien.
tipe 2 bertambah. penyakit klien 2. Pengetahu
Kriteria hasil: dan kondisi an proses
Klien dan keluarga saat ini serta penyakit
tahu tentang pengobatan. dan
penyakit dm, cara 3. Jelaskan harapan
perawatan,pencega pentingnya dapat
han komplikasi dan pengobatan. memudahk
diet yang sesuai. 4. Diskusikan an
perubahan ketaatan
gaya hidup pada
yang mungkin program
digunakan pengobata
untuk n.
mencegah 3. Displin
komplikasi. pengobata
5. Dorong klien n dapat
dan keluarga memperce
untuk pat proses
mengungkapk penyembu
an kembali han.
penjelasan 4. Mencegah
nya. keparahan
penyakit.
5. Mengetahu
i tingkat
pemahama
n keluarga
klien.
2 Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Mengobser
infeksi b.d tindakan intervensi tanda-tanda vasi tanda-
Kadar glukosa selama 3x30 menit, vital. tanda vital.
tingggi di harapkan luka 2. Berikan 2. Memberika
 klien bisa membaik. PENKES n PENKES
Kriteria Hasil: tentang tentang
a) Klien pentingnya pentingnya
bebas dari cuci tangan cuci
tanda dan untuk tangan
gejala mencegah untuk
infeksi. terjadinya mencegah
b) Menunjukk infeksi. terjadinya
an 3. Anjurkan infeksi.
kemampua pasien 3. Menganjur
n untuk memakai kan pasien
mencegah sandal saat di memakai
timbulnya dalam rumah. sandal
infeksi 4. Anjurkan saat
c) Menunjukk pasien didalam
an perilaku menjaga luka rumah.
hidup nya agar tetap 4. Menganjur
sehat. bersih dan kan pasien
kering. menjaga
5. Ajarkan klien lukanya
bagaimana agar tetap
cara bersih dan
menghindari kering.
infeksi. 5. Mengajark
an klien
bagaimana
cara
menghinda
ri infeksi.

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N
Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi
O
1. 14 september Kurang nya pengetahuan 1. Menjelaskan kepada
2020 tentang proses penyakit b.d klien tentang penyakit
kurangnya paparan informasi. DM nya.
2. Menjelaskan kepada
klien tentang proses
penyakit dan program
pengobatan penyakit
DM.
3. Memberikan pengobatan
dalam mempercepat
proses penyembuhan.
4. Memberikan informasi
kepada klien untuk
mengubah gaya hidup
klien agar bersih untuk
mencegah tidak terjadi
nya komplikasi DM .
5. Mendorong klien dan
keluarga klien untuk
mengungkapkan kembali
penjelasan kita untuk
mengetahui tingkat
pemahaman keluarga
klien

2. 14 september Resiko tinggi infeksi b.d Kadar 1. Mengukur tekanan

2020 glukosa tingggi darah, mengukur nadi,
mengukur pernapasan
dan mengukur suhu
tubuh.
2. Memberikan PENKES
kepada klien tentang
pentingnya cuci tangan
untuk mencegah
terjadinya infeksi.
3. Menganjurkan klien
untuk memakai sandal
saat didalam rumah agar
terhindar dari paku
supaya tidak terjadinya
infeksi.
 4. Menyuruh klien tetap
menjaga luka nya agar
tetap bersih dan kering .
5. Memberikan informasi
kepada klien bagaimana
cara menghindari terjadi
nya infeksi.

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

NO Hari/Tanggal Jam Diagnosa Keperawatan Perkembangan

1 Senin , 14 10.00 Kurang nya pengetahuan S:
september WITA tentang proses penyakit - Klien mengatakan tidak
2020 b.d kurangnya paparan tahu cara penanganan
informasi. diabetes mellitus.
- Klien mengatakan tidak
tahu tentang penyakitnya.
O:
- Klien tampak kebingungan
saat ditanya tentang
penyakitnya.
- Klien tampak menyangkal
tentang penyakitnya.
TTV : TD : 150/110 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C
A: Kurang nya pengetahuan
tentang proses penyakit b.d
kurangnya paparan informasi.
P: intervensi
1. Kaji pengetahuan
keluarga klien tentang
penyakit klien.
2. Diskusikan tentang
penyakit klien dan kondisi
saat ini serta pengobatan.
3. Jelaskan pentingnya
pengobatan.
I:
1. Menjelaskan kepada klien
tentang penyakit DM nya.
2. Menjelaskan kepada klien
tentang proses penyakit
dan program pengobatan
penyakit DM.
3. Memberikan pengobatan
dalam mempercepat
proses penyembuhan.
E:jam 11:00 Wita.
S:
- Klien mengatakan tidak
 tahu cara penanganan
diabetes mellitus.
- Klien mengatakan tidak
tahu tentang penyakitnya.

O:
- Pasien tampak
kebingungan saat ditanya
tentang penyakitnya.
- Pasien tampak
menyangkal tentang
penyakitnya.
TTV : TD : 150/110 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

2 Senin ,14 10:00 Resiko tinggi infeksi b.d S:

september WITA Kadar glukosa tingggi - Klien mengatakan pernah
2020 terkena paku dan luka nya
tidak kunjung sembuh.
O:
- Klien tampak kesakitan
- Terdapat luka pada bagian
tumit, luka menembus
sampai pada subkutan
TTV : TD : 150/110 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C
A: Resiko tinggi infeksi b.d Kadar
glukosa tingggi
P: Intervensi
1. Observasi tanda-tanda
vital.
2. Berikan PENKES tentang
pentingnya cuci tangan
untuk mencegah terjadinya
 infeksi.
3. Anjurkan pasien memakai
sandal saat di dalam
rumah.
I:
1. Mengukur tekanan darah,
mengukur nadi, mengukur
pernapasan dan mengukur
suhu tubuh.
2. Memberikan PENKES
kepada klien tentang
pentingnya cuci tangan
untuk mencegah terjadinya
infeksi.
3. Menganjurkan klien untuk
memakai sandal saat
didalam rumah agar
terhindar dari paku supaya
tidak terjadinya infeksi.
E: jam 11:00 Wita.
S:
- Klien mengatakan pernah
terkena paku dan luka nya
tidak kunjung sembuh.
O:
- Klien tampak kesakitan
- Terdapat luka pada bagian
tumit, luka menembus
sampai pada subkutan
TTV : TD : 150/110 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

1. Selasa,15 11:00 Kurang nya pengetahuan S:

september WITA tentang proses penyakit - Klien mengatakan tidak
2020 b.d kurangnya paparan tahu cara penanganan
informasi. diabetes mellitus.
- Klien mengatakan tidak
 tahu tentang penyakitnya.
O:
- Klien tampak kebingungan
saat ditanya tentang
penyakitnya.
- Klien tampak menyangkal
tentang penyakitnya.
TTV : TD : 140/80 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C
A: Kurang nya pengetahuan
tentang proses penyakit b.d
kurangnya paparan informasi.
P: intervensi
1. Kaji pengetahuan keluarga
klien tentang penyakit
klien.
2. Diskusikan tentang
penyakit klien dan kondisi
saat ini serta pengobatan.
3. Jelaskan pentingnya
pengobatan.
I:
1. Menjelaskan kepada klien
tentang penyakit DM nya.
2. Menjelaskan kepada klien
tentang proses penyakit
dan program pengobatan
penyakit DM.
3. Memberikan pengobatan
dalam mempercepat
proses penyembuhan.
E: 11:00 Wita.
S:
- Klien mengatakan tidak
tahu cara penanganan
diabetes mellitus.
- Klien mengatakan tidak
tahu tentang penyakitnya.
O:
 - Klien tampak kebingungan
saat ditanya tentang
penyakitnya.
- Klien tampak menyangkal
tentang penyakitnya.
TTV : TD : 140/80 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

2. Selasa, 15 10:00 Resiko tinggi infeksi b.d S:

september WITA Kadar glukosa tingggi - Klien mengatakan pernah
2020 terkena paku dan luka nya
tidak kunjung sembuh.
O:
- Klien tampak kesakitan
- Terdapat luka pada bagian
tumit, luka menembus
sampai pada subkutan
TTV : TD : 140/80 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C
A: Resiko tinggi infeksi b.d Kadar
glukosa tingggi
P: Intervensi
1. Observasi tanda-
tanda vital.
2. Berikan PENKES
tentang pentingnya
cuci tangan untuk
mencegah terjadinya
infeksi.
3. Anjurkan pasien
memakai sandal saat
di dalam rumah.
I:
1. Mengukur tekanan darah,
mengukur nadi, mengukur
 pernapasan dan mengukur
suhu tubuh.
2. Memberikan PENKES
kepada klien tentang
pentingnya cuci tangan
untuk mencegah terjadinya
infeksi.
3. Menganjurkan pasien
untuk memakai sandal
saat didalam rumah agar
terhindar dari paku supaya
tidak terjadinya infeksi.

E: jam 11:00 Wita.

S:
- Klien mengatakan pernah
terkena paku dan luka nya
tidak kunjung sembuh.
O:
- Klien tampak kesakitan
- Terdapat luka pada bagian
tumit, luka menembus
sampai pada subkutan
TTV : TD : 140/80 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

1. Jum’at, 18 11:00 Kurang nya pengetahuan S:

september Wita tentang proses penyakit - Klien mengatakan tidak
b.d kurangnya paparan tahu cara penanganan
informasi. diabetes mellitus.
- Klien mengatakan tidak
tahu tentang penyakitnya.
O:
- Klien tampak kebingungan
saat ditanya tentang
penyakitnya.
- Klien tampak menyangkal
tentang penyakitnya.
 TTV : TD : 140/80 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C
A: Kurang nya pengetahuan
tentang proses penyakit b.d
kurangnya paparan informasi.
P: intervensi
1. Kaji pengetahuan
keluarga klien tentang
penyakit klien.
2. Diskusikan tentang
penyakit klien dan
kondisi saat ini serta
pengobatan.
3. Jelaskan pentingnya
pengobatan.
I:
1. Menjelaskan kepada
klien tentang penyakit
DM nya.
2. Menjelaskan kepada
klien tentang proses
penyakit dan program
pengobatan penyakit
DM.
3. Memberikan
pengobatan dalam
mempercepat proses
penyembuhan.
E: 11:00 Wita.
S:
- Klien mengatakan sudah
mengerti penjelasan dari
perawat tentang
penyakitnya.
O:
- Klien dapat menjawab
pertanyaan dari perawat
dan dapat menjelaskan
ulang penjelasan dari
 perawat
TTV : TD : 130/80 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C
A: masalah sudah teratasi
P: hentikan intervensi

2. Jum’at, 18 11:00 Resiko tinggi infeksi b.d S:

september Wita Kadar glukosa tingggi - Klien mengatakan pernah
terkena paku dan luka nya
tidak kunjung sembuh.
O:
- Klien tampak kesakitan
- Terdapat luka pada bagian
tumit, luka menembus
sampai pada subkutan
TTV : TD : 140/80 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C
A: Resiko tinggi infeksi b.d Kadar
glukosa tingggi
P: Intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital.
2. Berikan PENKES tentang
pentingnya cuci tangan
untuk mencegah terjadinya
infeksi.
3. Anjurkan pasien memakai
sandal saat di dalam
rumah.
I:
1. Mengukur tekanan darah,
mengukur nadi, mengukur
pernapasan dan mengukur
suhu tubuh.
2. Memberikan PENKES
kepada klien tentang
pentingnya cuci tangan
untuk mencegah terjadinya
infeksi.
 3. Menganjurkan pasien untuk
memakai sandal saat
didalam rumah agar
terhindar dari paku supaya
tidak terjadinya infeksi.

E: jam 11:00 Wita.

S:
- Klien mengatakan luka nya
sudah sembuh dan kering.
O:
- Klien sudah tidak
kesakitan
TTV : TD : 130/80 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C
A: masalah sudah teratasi
P: hentikan intervensi
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : YULIANCYWAHYUNINGSIH

NIM : 11409718073

TINGKAT : III B (R.Glatik)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini telah menyelesaikan asuhan

keperawatan tentang DM.
 Mengetahui

PEMBIMBING AKADEMIK MAHASISWA

DESPIYADI, S.Kep. Ns YULIANCYWAHYUNINGSIH