ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NY.W

DENGAN GANGGUAN LOW BACK PAIN (LBP)
DI PUSKESMAS BASIRIH BARU BANJARMASIN

Dosen Pembimbing : Despiyadi. S. Kep,.Ns

NAMA : RIZKI FEBIYANITA

NIM : 11409718030

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA

BANJARMASIN
2020/2021
1. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny.W
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku/ bangsa : Banjar
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Komplek intan sari, Gg delima sari no 55

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. N
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Komplek intan sari, Gg delima sari no. 55
Hubungan Dengan Pasien : Anak

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
Nyeri dibagian pinggang dan paha
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan nyeri dibagian pinggang dan paha dikarena terjatuh sehingga
mengakibatkan nyeri saat ingin beraktivitas.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mempunyai keluhan yang sama.
Klien juga mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat, makanan dan
tidak mengkonsumsi obat-obatan bebas.
 4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keluarga/keturunan yang
mengancam kesehatan klien.
Genogram

Laki-laki = Tinggal serumah =

Perempuan = = Klien

Meninggal dunia = = Perkawinan

Cerai =

D. Pemeriksaan Fisik ( saat pengkajian)

1. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien baik. Penampian pasien sesuai umur. Tingkat
kesadaran composmentis.
Tanda Vital- Vital : TD : 140/80 mmHg
N : 70x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36°C
2. Kulit ( data subjektif, data objektif)
Kulit klien tampak bersih, warna kulit kuning langsat, tidak ada luka atau
bekas jahitan, turgor kulit balik kembali dalam <2 detik dan tekstur kulit cukup
baik.

3. Kepala dan leher ( Data Obyektif & Data Subyektif )

Kepala dan leher klien tampak bersih tidak terdapat luka, pergerakan
kepala baik dapat menoleh ke kiri, kanan, atas, bawah dan tidak terdapat
pembesaran kelenjar gondok/thyroid.

4. Mata ( Penglihatan ) (Data Obyektif & Data Subyektif)

Kebersihan mata cukup bersih, konjungtiva sedikit anemis, sclera tidak
ikterik, fungsi penglihatan kabur, tidak terdapat strambismus, tidak ada
perdarahan, tidak memakai alat bantu, tidak ada tanda-tanda peradangan, dan
tidak ada keluhan lain.

5. Hidung (Penciuman) (Data Objektif & Data Subjektif)

Kebersihan hidung cukup bersih, tidak terdapat secret yang keluar dari
hidung, bentuk hidung simetris, tidak terdapat peradangan dan fungsi penciuman
sangat baik.

6. Telinga (Pendengaran) (Data Objektif & Data Subjektif)

Kebersihan telinga cukup bersih, tidak terdapat kotoran yang keluar dari
telinga, struktur telinga simetris, tidak ada peradangan, fungsi pendengaran baik,
dan dapat mendengar dengan jelas tanpa menggunakan alat bantu
pendengaran.

7. Mulut (Pengecapan) (Data Objektif & Data Subjektif)

Kebersihan mulut cukup bersih, klien tidak menggunakan gigi palsu,
mukosa bibir lembab, fungsi pengecapan baik dapat membedakan rasa asin,
asam, manis,pahit.
8. Dada (Pernafasan) (Data Objektif & Data Subjektif)
Dada tampak bersih pergerakan dan bentuk dada simetris, tidak ada
penggunaan nafas tambahan, dan tidak ada luka, tidak ada nyeri pada dada dan
tidak ada keluhan lain.

9. Abdomen (Data Objektif & Data Subjektif)

Abdomen bersih dan tidak ada luka, bising usus 13x/menit. tidak ada
nyeri tekan dan tidak ada teraba benjolan

10. Ekstemitas Atas dan Bawah (Data Objektif & Data Subjektif)
Kebersihan cukup bersih, tidak ada luka.
 11. Genetalia (Data Objektif & Data Subjektif)
Klien mengatakan daerah genetalia bersih, tidak ada
terasa gatal ataupun sebagainya pada daerah genetalia, dan tidak
terpasang kateter.

E. Pola Kebiasaan sehari-hari (Kebutuhan fisik, psikologis, sosial,

spiritual) (Data Objektif & Data Subjektif)
1. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
a. Bagimana pengertian pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan kurang sehat, pasien juga mengatakan
sakit dibagian pinggang dan paha.
b. Bagaimana cara pasien untuk merawat kesehatan selama ini
Apabila pasien merasa kurang sehat pasien langsung
beristirahat dan berbaring ditempat tidur.
2. Nutrisi dan cairan tubuh (Data Objektif & Data Subjektif)
Klien makan dengan baik 3x sehari dengan lauk pauk dan
minum putih ± 8 gelas/hari.
3. Pola eliminasi (Data Objektif & Data Subjektif)
BAB tidak menentu, tidak terdapat darah/lender, BAK 4-
5x/hari.
4. Pola aktivitas-latihan (Data Objektif & Data Subjektif)
Klien melakukan aktivitas dengan mandiri, mampu
merawat diri sendiri.
5. Pola istirahat dan tidur (Data Objektif & Data Subjektif)
Klien mengatakan tidur dengan baik tidak ada gangguan.
6. Pola persepsi kognitif (Data Objektif & Data Subjektif)
Klien menyatakan ada keluhan atau gangguan dalam
penglihatan tetapi tidak ada keluhan atau gangguan dalam
penciuman, pendengaran, pengecapan.
7. Pola persepsi terhadap diri (Data Objektif & Data Subjektif)
Konsep diri
Body image : Klien berharap penyakitnya sembuh dank lien
tidak merasa rendah diri karena kondisi ini.
 Identitas diri : Klien seorang perempuan berusia 68 tahun dan
mempunyai 1 orang anak laki-laki.
Ideal diri : Klien berharap cepat sembuh dan dapat kembali
beraktivitas.
Peran diri : Klien sebagai ibu rumah tangga.
Harga diri : Klien tidak merasa rendah diri dengan orang-
orang yang ada disekitarnya.
8. Pola hubungan-peran interaksi social (Data Objektif & Data
Subjektif)
Klien dapat berinteraksi baik dengan masyarakat sekitar.
9. Pola seksual (Data Objektif & Data Subjektif)
Klien mengatakan sudah tidak menstruasi lagi sejak 10
tahun lalu dan tidak ada masalah lain.
10. Pola stress-koping (Data Objektif & Data Subjektif)
Klien merasa nyeri diperut bagian bawah setiap ingin
buang air kecil sebelumnya tidak pernah nyeri sebelumnya pasien
tidak pernah seperti ini.
11. Pola kepercayaan dan nilai keyakinan (Data Objektif & Data
Subjektif)
Klien beragama islam, karena kondisi klien seperti ini
kegiatan beribadah jadi terganggu.
F.Prosedur Diagnostik

NO HariTanggal Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil

1 - - - -

II. ANALISA DATA

NO Data Objektif/ Subjektif Etiologi Masalah

1 Ds : Agen injuri (fisik musculoskeletal) dan Nyeri akut

- Klien mengatakan pinggang sampai pahanya system syaraf vaskular
sakit
P : Saat beraktivitas seperti berjalan
Q : Seperti kesemutan
R : Dibagian pinggang bagian bawah
S : Skala nyeri 4 (sedang)
T : Hilang timbul

Do :
- Pasien tampak kesakitan
TTV : TD : 140/80 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C
 2 Ds : Kekakuan sendi Kerusakan mobilitas fisik
- Pasien mengatakan susah saat beraktivitas
Do :
- Pasien tampak susah beraktifitas
TTV : TD : 140/80 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C

III. DAFTAR MASALAH

NO Diagnosa Keperawatan Tanggal Muncul Tanggal Teratasi

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (fisik 14 september 2020 18 september 2020
musculoskeletal) dan system syaraf vaskular
2 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan 14 september 2020 18 september 2020
kekakuan sendi

IV. RENCANA KEPERAWATAN

 NO Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Ajarkan klien teknik relaksasi 1. Dengan teknik relaksasi untuk
dengan agen injuri (fisik keperawatan selama 3x30 untuk mengontrol dan mengalihkan perhatian nyeri
musculoskeletal) dan system menit nyeri dapat menyesuaikan nyeri 2. Dengan melakukan pernapasan
syaraf vaskular berkurang atau hilang 2. Ajarkan dan anjurkan untuk diafragma dapat mengurangi
Kriteria Hasil : melakukan pernapasan tegangan otot
1. Klien dapat diafragma untuk mengurangi 3. Memberikan masase pada
mengungkapkan nyeri tegangan otot jaringan lunak dengan lembut
yang dirasakan 3. Berikan masase jaringan lunak untuk mengurangi spasme otot
berkurang atau hilang dengan lembut untuk
2. Intensitas nyeri klien mengurangi spasme otot
berkurang
2 Kerusakan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat kemampuan klien 1. Dasar untuk memberikan
berhubungan dengan intervensi selama 3x30 yang masih ada alternative dan latihan gerak
kekakuan sendi menit diharapkan klien 2. Evaluasi pemantauan tingkat yang sesuai dengan
dapat beraktivitas lagi inflamasi rasa sakit kemampuannya
Kriteria Hasil : 3. Observasi atau kaji terus 2. Tingkat aktifitas tergantung dari
1. Klien dapat kemampuan gerak pasien perkembangan atau resolusi dari
mendemonstrasikan proses inflamasi
teknik atau perilaku 3. Untuk mengetahui tingkat
yang memungkinkan perkembangan pasien dan dapat
melakukan aktifitas menentukan intervensi yang
2. Klien dapat melakukan tepat bagi pasien
mobilitas secara
bertahap
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO Hari/Tanggal
1 Senin. 14 september 2020
2 Senin, 14 september 2020
3 Senin, 14 september 2020
Diagnosa Keperawatan Implementasi
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri 1. Mengajarkan klien teknik relaksasi untuk mengontrol
(fisik musculoskeletal) dan system syaraf dan menyesuaikan nyeri
vaskular 2. Mengajarkan dan menganjurkan klien melakukan
pernapasan diafragma untuk mengurangi tegangan
otot
3. Memberikan masase jaringan lunak dengan lembut
untuk mengurangi spasme otot
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan 1. Memberikan dasar alternative untuk latihan gerak
dengan kekakuan sendi yang sesuai dengan kemampuan klien
2. Meningkatkan aktifitas tergantung dari perkembangan
atau resolusi dari proses inflamasi
3. Mengobservasi atau mengkaji terus kemampuan
gerak pasien
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri 1. Mengajarkan klien teknik relaksasi untuk mengontrol
(fisik musculoskeletal) dan system syaraf dan menyesuaikan nyeri
vaskular 2. Mengajarkan dan menganjurkan klien melakukan
pernapasan diafragma untuk mengurangi tegangan
otot
3. Memberikan masase jaringan lunak dengan lembut
untuk mengurangi spasme otot
VI. CATATAN PERKEMBANGAN

NO Hari/Tanggal Jam Diagnosa Keperawatan Perkembangan

1 Senin, 14 september
2020
10.00 Nyeri akut berhubungan dengan agen
injuri (fisik musculoskeletal) dan system
syaraf vaskular
S : Klien mengatakan pinggang sampai pahanya sakit
P : Saat beraktivitas seperti berjalan
Q : Seperti kesemutan
R : Dibagian pinggang bagian bawah
S : Skala nyeri 4 (sedang)
T : Hilang timbul
O : Pasien tampak kesakitan
TTV : TD : 140/80 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S :36°C
A: Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (fisik
musculoskeletal) dan system syaraf vaskular

P:
- Ajarkan klien teknik relaksasi untuk mengontrol
dan menyesuaikan nyeri
- Ajarkan dan anjurkan untuk melakukan
pernapasan diafragma untuk mengurangi
tegangan otot
- Berikan masase jaringan lunak dengan lembut
untuk mengurangi spasme otot
 I:
- Mengajarkan klien teknik relaksasi untuk
mengontrol dan menyesuaikan nyeri
- Mengajarkan dan menganjurkan klien
melakukan pernapasan diafragma untuk
mengurangi tegangan otot
- Memberikan masase jaringan lunak dengan
lembut untuk mengurangi spasme otot
E : S : Klien mengatakan pinggang sampai pahanya sakit
P : Saat beraktivitas seperti berjalan
Q : Seperti kesemutan
R : Dibagian pinggang bagian bawah
S : Skala nyeri 4 (sedang)
T : Hilang timbul
O : Pasien tampak kesakitan
TTV : TD : 140/80 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S :36°C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 Senin, 14 september 10.15 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan S : Pasien mengatakan susah saat beraktivitas
2020 dengan kekakuan sendi O : Pasien tampak susah beraktifitas
TTV : TD : 140/80 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
 S : 36°C
A: Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
kekakuan sendi
P:
- Kaji tingkat kemampuan klien yang masih ada
- Evaluasi pemantauan tingkat inflamasi rasa
sakit
- Observasi atau kaji terus kemampuan gerak
pasien
I:
- Memberikan dasar alternative untuk latihan
gerak yang sesuai dengan kemampuan klien
- Meningkatkan aktifitas tergantung dari
perkembangan atau resolusi dari proses
inflamasi
- Mengobservasi atau mengkaji terus kemampuan
gerak pasien
E : S : Pasien mengatakan susah saat beraktivitas
O : Pasien tampak susah beraktifitas
TTV : TD : 140/80 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 16 September 2020 10.00 Nyeri akut berhubungan dengan agen S : Klien mengatakan pinggang sampai pahanya masih
injuri (fisik musculoskeletal) dan system sakit
syaraf vaskular P : Saat beraktivitas seperti berjalan
Q : Seperti kesemutan
R : Dibagian pinggang bagian bawah
S : Skala nyeri 2 (ringan)
T : Hilang timbul
O : Pasien tampak masih kesakitan
TTV : TD : 140/80 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S :36°C
A: Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (fisik
musculoskeletal) dan system syaraf vaskular
P:
- Ajarkan klien teknik relaksasi untuk mengontrol
dan menyesuaikan nyeri
- Ajarkan dan anjurkan untuk melakukan
pernapasan diafragma untuk mengurangi
tegangan otot
- Berikan masase jaringan lunak dengan lembut
untuk mengurangi spasme otot
I:
- Mengajarkan klien teknik relaksasi untuk
mengontrol dan menyesuaikan nyeri
 - Mengajarkan dan menganjurkan klien
melakukan pernapasan diafragma untuk
mengurangi tegangan otot
- Memberikan masase jaringan lunak dengan
lembut untuk mengurangi spasme otot
E : S : Klien mengatakan pinggang sampai pahanya
masih sakit
P : Saat beraktivitas seperti berjalan
Q : Seperti kesemutan
R : Dibagian pinggang bagian bawah
S : Skala nyeri 2 (ringan)
T : Hilang timbul
O : Pasien tampak masih kesakitan
TTV : TD : 140/80 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S :36°C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
4 16 September 2020 10.15 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan S : Pasien mengatakan dapat beraktivitas sedikit-sedikit
dengan kekakuan sendi O : Pasien tampak susah beraktifitas
TTV : TD : 140/80 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C
A: Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
 kekakuan sendi
P:
- Kaji tingkat kemampuan klien yang masih ada
- Evaluasi pemantauan tingkat inflamasi rasa
sakit
- Observasi atau kaji terus kemampuan gerak
pasien
I:
- Memberikan dasar alternative untuk latihan
gerak yang sesuai dengan kemampuan klien
- Meningkatkan aktifitas tergantung dari
perkembangan atau resolusi dari proses
inflamasi
- Mengobservasi atau mengkaji terus kemampuan
gerak pasien
E : S : Pasien mengatakan dapat beraktivitas sedikit-
sedikit
O : Pasien tampak susah beraktifitas
TTV : TD : 140/80 mmHg
N : 70x/menit
R : 20x/menit
S : 36°C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
5 18 September 2020 11.00 Nyeri akut berhubungan dengan agen S : Pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri lagi
injuri (fisik musculoskeletal) dan system O : Klien tampak tenang
syaraf vaskular A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

6 18 September 2020 11.15 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan S : Pasien mengatakan dapat beraktifitas seperti semula
dengan kekakuan sendi O : Klien tampak dapat beraktifitas
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : RIZKI FEBIYANITA

NIM : 11409718030

TINGKAT : III B (R. JALAK)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini telah menyelesaikan asuhan

keperawatan tentang Low Back Pain (LBP).

Mengetahui

PEMBIMBING AKADEMIK MAHASISWA

DESPIYADI,S.KEP.NS RIZKI FEBIYANITA