Lampiran I

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : BANTARMANGU

KECAMATAN : CIMANGGU
KABUPATEN/KOTA : CILACAP

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : TRI SUSILOWATI

2. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 3301136812870001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 28-12-1987
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Dusun Bantarmangu Rt 001 Rw 001
Desa Bantarmangu Kec. Cimanggu Kab. Cilacap
Jawa Tengah
9. Status Perkawinan
a. Laki-laki : Jejaka, Duda :-
Atau beristeri ke
b. Perempuan :Perawan, janda : JANDA
10. Nama isteri / suami terdahulu : MOHAMAD NURFAID BIN HARTONO
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : SARJIYO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3301132603510002
Tempat dan tanggal lahir : Bantul, 26-03-1951
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Dusun Bantarmangu Rt 001 Rw 001
Desa Bantarmangu Kec. Cimanggu Kab. Cilacap
Jawa Tengah
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : MALIYAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3301136008620001
Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 20-08 -1962
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat: : Dusun Bantarmangu Rt 001 Rw 001
Desa Bantarmangu Kec. Cimanggu Kab. Cilacap
Jawa Tengah
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bantarmangu, 25 Februari 2020
Kepala Desa/Lurah

NUR JOHAN
Lampiran II
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan …………..,

……………………..

Kepada Yth.,
KepalaKBRI / KJRI / KUA Kecamatan Trucuk
di Trucuk

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami
calon suami : ……………………………….dengan calon isteri : …………………………Pada
hari ……………tanggal ……………………jam : ………. WIB bertempat di: KUA Trucuk.
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Foto kopi KTP
4. Foto kopi Akte Kelahiran
5. Foto kopi Kartu Keluarga
6. Paspoto ukuran 2x3=5 lembar dan 4x6=1 lembar berlatar belakang biru
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………
10. …………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal …………………….. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

*)
……………………………… ………………………………*)
Lampiran III
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertandatangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : MOH FAHMI
2. Bin : CHARIRI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3328042507510001
4. Tempat dan tanggal lahir : Tegal, 25-07-1951
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tukang Kayu
8. Alamat : Balapulang Wetan Rt 04 RW 08 Kec
Balapulang Kab.
Tegal Jawa Tengah

B. Calon isteri :
1. Nama lengkap dan alias: : TRI SUSILOWATI
2. Binti : SARJIYO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3301132603510002
4. Tempat dan tanggal lahir : Bantul, 26-03-1951
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Dusun Bantarmangu Rt 001 Rw 001
Desa Bantarmangu Kec. Cimanggu Kab. Cilacap
Jawa Tengah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga,setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Bantarmangu, 25 Februari 2020

Calon Suami Calon Isteri

MOH FAHMI TRI SUSILOWATI

Lampiran IV
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinanatau Rujuk
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
Model N4

SURAT IZIN ORANGTUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir: ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
B. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Binti : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir: ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias: ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir: ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

1. Nama lengkap dan alias: ……………………………………………………….

2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir: ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

……….,………………..20…..
Ayah Ibu

………………………………*) ………………………………*)

*)Nama terang
Lampiran V
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN TRUCUK
KABUPATEN KLATEN

Nomor : ………………………………. Mandong, ………………..20....

Lampiran : ……………………………….
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
*)
Penolakan Perkawinan atau Rujuk

KepadaYth.
Calon Pengantin / Wali
………………………………….
di ……………………………….

Dengan hormat, setelah di lakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk
Saudara ……………………. Dengan Saudari ………………………., di beritahukan sebagai
berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan …………………...............
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Demikian agar dapat dimaklumi.

Wassalam,
Kepala / Penghulu

*)
…………………………..

*)
Nama terang
Lampiran VI
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : MANDONG

KECAMATAN : TRUCUK
KABUPATEN : KLATEN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTERI

Nomor : …………………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin/Binti : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan: ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Telah meninggal dunia pada tanggal : ……………………………………………………….
Di : ……………………………………………………….
Yang bersangkutan adalah suami / isteri*) dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin/Binti : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan: ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

………..,………………..20….
KepalaDesa/Lurah

SARWONO,S.Pd

*)
Coret yang tidak perlu
**)
Nama terang
Lampiran VII
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinanatau Rujuk
FORMULIR REKOMENDASI PERKAWINAN
Model N7

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN TRUCUK
KABUPATEN KLATEN

Nomor : ………………………………. ………., ………………..20.....

Lampiran : 1 (satuberkas)
Perihal : RekomendasiPerkawinan

KepadaYth.,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan …………………
di ……………………….

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor19 Tahun 2018 tentang Pencatatan Perkawinan, telah
dating kekantor kami seorang laki-laki / perempuan :
Nama : ……………………………………………………….
Bin / Binti : ……………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
JenisKelamin : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
NomorPaspor : ……………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………….

Akan melaksanakan perkawinan di wilayah Saudara dengan seorang laki-laki / perempuan :

Nama : ……………………………………………………….
Bin / Binti : ……………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Nomor Paspor : ……………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………….

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19 Tahun 2018 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan.

Kepala/Penghulu,

*)
…………………………
*)
Nama terang