Lampiran I

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : BANTARMANGU

KECAMATAN : CIMANGGU
KABUPATEN/KOTA : CILACAP

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : TRI SUSILOWATI

2. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 3301136812870001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, 28-12-1987
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Dusun Bantarmangu Rt 001 Rw 001
Desa Bantarmangu Kec. Cimanggu Kab. Cilacap
Jawa Tengah
9. Status Perkawinan
a. Laki-laki : Jejaka, Duda :-
Atau beristeri ke
b. Perempuan :Perawan, janda : JANDA
10. Nama isteri / suami terdahulu : MOHAMAD NURFAID BIN HARTONO
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : SARJIYO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3301132603510002
Tempat dan tanggal lahir : Bantul, 26-03-1951
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Dusun Bantarmangu Rt 001 Rw 001
Desa Bantarmangu Kec. Cimanggu Kab. Cilacap
Jawa Tengah
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : MALIYAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3301136008620001
Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 20-08 -1962
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat: : Dusun Bantarmangu Rt 001 Rw 001
Desa Bantarmangu Kec. Cimanggu Kab. Cilacap
Jawa Tengah
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bantarmangu, 25 Februari 2020
Kepala Desa/Lurah

NUR JOHAN
Lampiran III
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertandatangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : MOH FAHMI
2. Bin : CHARIRI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3328042507510001
4. Tempat dan tanggal lahir : Tegal, 25-07-1951
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tukang Kayu
8. Alamat : Balapulang Wetan Rt 04 RW 08 Kec Balapulang
Kab. Tegal Jawa Tengah

B. Calon isteri :
1. Nama lengkap dan alias: : TRI SUSILOWATI
2. Binti : SARJIYO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3301132603510002
4. Tempat dan tanggal lahir : Bantul, 26-03-1951
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Dusun Bantarmangu Rt 001 Rw 001
Desa Bantarmangu Kec. Cimanggu Kab. Cilacap
Jawa Tengah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Bantarmangu, 25 Februari 2020

Calon Suami Calon Isteri

MOH FAHMI TRI SUSILOWATI