IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

SASARAN TERHADAP UNIT RUANG KESEHATAN GIGI DAN

MULUT
No. Dokumen :
No. Revisi :-
Tanggal Terbit : 02 April 2018
INSTRUMEN

Halaman :
UPT PUSKESMAS WATES
PEMERINTAH Citra Mayangsari
KOTA MOJOKERTO NIP. 19820101200604 2 046

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas

: 3 SLTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pelayanan kesehatan Perorangan yaitu ruang
Kesehatan Gigi dan Mulut ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon
Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya
diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak
terima kasih.

Program Pelayanan kesehatan Perorangan Yaitu ruang kesehatan gigi dan mulut bertujuan untuk
melakukan pengobatan dan perawatan penyakit gigi dan mulut yang dialami oleh seseorang sehingga
penyakit tidak semakin parah.

Kegiatan pelayanan kesetahan perorangan di ruang Kesehatan Gigi dan Mulut antara lain:

1. Pengobatan penyakit gigi dan mulut

2. Pencabutan gigi tanpa komplikasi
3. Penambalan gigi
4. Pembersihan karang gigi
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Dari Uraian singkat unit Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini

1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan

1. Apakah anda Mengetahui Bahwa di Puskesmas Wates ada Ruang Kesehatan Gigi dan
Mulut?
a. Tahu
b. Tidak Tahu
Jika tahu lanjut no 2, jika tidak tahu lanjut no 3
2. Bagaimana Alur Pelayanan Unit Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut yang anda
inginkan ?
a. Tidak Mudah
b. Mudah
c. Sangat Mudah
3. Penambalan gigi membutuhkan ketelitian sehingga petugas membutuhkan waktu
untuk melakukan tindakan ke pasien. Berapa lama waktu pelayanan ideal per pasien di
Ruang kesehatan gigi dan mulut yang anda inginkan?
a. 1 - 15 menit per pasien

b. > 15 menit per pasien

c. > 30 menit per pasien

4. Pencabutan gigi membutuhkan kehati – hatian dan cukup beresiko sehingga petugas
membutuhkan waktu untuk melakukan tindakan ke pasien. Berapa lama waktu
pelayanan ideal per pasien di Ruang kesehatan gigi dan mulut yang anda inginkan?
a. 15-30 menit per pasien

b. 30 - 60 menit per pasien

c. > 60 menit per pasien

5. Terkadang pasien harus menunggu lama mengantri untuk dipanggil di ruang kesehatan gigi
dan mulut karena setiap tindakan membutuhkan waktu. Apa yang anda inginkan untuk
mengatasi hal tersebut?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

6. Apa yang anda harapkan dari sikap petugas di ruang kesehatan gigi dan mulut?
a. Tidak Ramah

b. Kurang Ramah

c. Cukup Ramah

7. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas ruang kesehatan gigi
dan mulut?
 a. Tidak tepat waktu

b. Kadang – kadang tepat waktu

c. Tepat waktu

II Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

I

8. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas dalam memberikan

pelayanan kesehatan gigi dan mulut?
1. Tidak trampil

2. Kurang trampil

3. Trampil

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

9. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas di ruang
kesehatan gigi dan mulut?
a. Tidak jelas

b. Kurang jelas

c. Jelas

10. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan kesehatan gigi
dan mulut?
a. Tidak mudah dipahami

b. Kurang mudah dipahami

c. Mudah dipahami

V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan

11. Bagaimana pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang anda inginkan?

a. Tidak memuaskan

b. Kurang memuaskan

c. Memuaskan

12. Apa yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang di ruang kesehatan gigi dan
mulut?
1. Ada dekorasi untuk anak – anak agar pasien anak tidak takut

2. Ada musik untuk mengurangi suara bur gigi

3. Ada monitor untuk memutar video anak-anak

4. Lainnya (sebutkan)…………………………………………….…………
13. Bagaimana tempat pelayanan di ruang kesehatan gigi dan mulut yang anda harapkan ?

a. Tidak nyaman

b. Kurang nyaman

c. Nyaman
14. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang
diberikan petugas?
a. Tidak jelas

b. Kurang Jelas

c. Jelas

13. Mengenai kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas wates, apa
yang anda butuhkan atau harapkan dalam peningkatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas Wates ?
_________________________________________________________________

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.