Dokumentasi Keperawatan Marisa Fix
Dokumentasi Keperawatan Marisa Fix
DOSEN PEMBIMBING :
DISUSUN OLEH:
NIM : 19194301069
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat
rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik dan tepat pada
waktunya. Dalammakalahinimembahasmengenai “KONSEP PENDOKUMENTASIAN DALAM
KEPERAWATAN”.
Dalam menyelesaikan makalah ini, banyak tantangan dan hambatan yang penulis
lalui. Oleh karena itu, penulis mengucapkan banyak terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada semua pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam makalah ini. Oleh sebab
itu, penulis meminta pembaca untuk memberikan kritik dan sarannya yang dapat
membangun. Kritik dan saran dari pembaca sangat penulis harapkan untuk
menyempurnakan makalah selanjutnya.
Akhir kata semoga makalah ini dapat memberikan menfaat bagi kita sekalian.
Penyusun,
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL..................................................................................... I
KATA PENGANTAR................................................................................... II
BAB I PENDAHULUAN
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Prinsip-prinsipDokumentasi........................................................... 3
2.2 ManfaatDokumentasi.................................................................... 4
2.3 StandarDokumentasi...................................................................... 5
2.4 Kecendrungan Dokumentasi.......................................................... 7
2.5 Kegunaan Dokumentasi................................................................. 9
BAB III PENUTUP
1.1 Kesimpulan..................................................................................... 12
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
Dokumentasi adalah segala sesuatu yang ditulisa tau dicetak yang dapat dipercaya
sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein 1990).
d. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini
perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien
e. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya
bimbingan perawat.
f. Harus dihindari dokumentasi yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik
g. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang
h. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan
j. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas
penulis
k. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum
Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat.
h. Standar 8.
Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan
keperawatan selanjutnya.
https://tongkal09.wordpress.com/2010/04/18/dokumentasi-keperawatan/
Peralatanmedis.
Kontrol akreditasi.
Asuransi kesehatan.
Dokumentasi keperawatan mempunyai beberapa kegunaan bagi perawat dan klien antara lain :
Didalam dunia keperawatan juga harus ada mekanisme pertanggung gugatan. Dimana
melibatkan tenaga kesehatan dan juga pasien. Oleh karena itu, sebelum melakuan tindakan
haruslah dengan seteliti mungkin, karena menyangkut nyawa orang lain.
BAB III
PEMBAHASAN
1. Sebagai media untuk mendefinisikan focus keperawatan bagi klien dan kelompok.
2. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya.
3. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan
kepada klien.
4. Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.
5. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional.
6. Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan penelitian.
http://www.indonesian-publichealth.com/aplikasi-dokumentasi-keperawatan/
3.2. prinsp-prinsipdokumentasi
1. Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity
sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan
tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang
tidak sesuai.
Misal :
1. Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity).
2. Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus
Mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses
pendokumentasian.
Misal :
· Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bias dibaca dan di mengerti oleh
perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal
ada istilah baru maka harus segera di diskusikan kesemua tim untuk menggunakan istilah
tersebut.
3. Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan
data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas,
laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak
boleh salah atau tertukar dengan klien lain. Misal :
· Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat
yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.
http://kazusassi.blogspot.com/2014/12/prinsip-dokumentasi-keperawatan.html
3.3 manfaatdokumentasidalamkeperawatan
Standar 1 : Komunikasi
Perawat melakukan dokumentasi yang berisi informasi yang akurat, relevan
dan komprehensif mengenai kondisi klien, kebutuhan klien, intervensi
keperawatan dan hasil kesehatan klien.
Indikator perawat :
- Memberikan tanda tangan lengkap atau inisial dan gelar profesional dengan
semua dokumentasi.
IndikatorPerawat :
Standar 3 : Keamanan
Perawat melindungi klien terhadap informasi kesehatan dengan menjaga
kerahasiaan dan menyimpan informasi sesuai dengan prosedur yang konsisten
sesuai dengan standar profesional dan etika berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang relevan.
Indikator Perawat :
- Memastikan bahwa informasi perawatan klien yang relevan diambil dalam
catatan kesehatan klien, seperti yang di definisikan oleh kebijakan rumah sakit.
2.4 Kecenderungan Dokumentasi
Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam keperawatan akan memberikan dampak
pada dokumentasi keperawatan. Oleh karenanya, terjadi perubahan yang dapat
mempengaruhi dokumentasi.yaitu :
1. Gerakan praktik keperawatan
2. Cakupan pratika keperawatan
3. Asuhan keperawatan sesuai berat ringannya penyakit
4. Konsumen pengguna jasa pelayanan
5. Peralatan medis
6. Kontrol akreditasi
7. Asuransi kesehatan
https://dgpratiwi.wordpress.com/2014/04/15/pengantar-dokumentasi-
keperawatan/
2.5 kegunaandokumentasi
a. Sebagaialatkomunikasi
Dokumentasi dalam memberikan asuhan keperawatan yang terkoordinasi dengan baik akan
menghindari atau mencegah informasi yang berulang.Kesalahan juga akan berkurang sehingga
dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Di samping itu, komunikasi juga dapat
dilakukan secara efektif dan efisien.
BAB IV
PENUTUP
A. Simpulan
Dokumentasi proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk
pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut.
Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah,
perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi
respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan
informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. pendokumentasian dalam
memberikan tindakan keperawatan Perawat memerlukan sesuatu keterampilan
untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu
pernyataan tentang kualitasnya dan kwantitas dokumentasi yang
dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar
dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk
atau pedoman praktik.
B. Saran
1. Penulisan makalah ini memuat saran-saran yang ditujukan keberbagai pihak,
antara lain:
Sebaiknya setelah melakukan segala tindakan dalam proses keperawatan selalu
melakukan pencatatan yang disebut dengan dokumentasi keperawatan.
Karena dokumentasikeperawatanmerupakan data yang akurat dan
adekuat.
a. Bagi pembaca, terutama mahasiswa keperawatan diharapkan dapat
menggunakan makalah ini sebagai referensi untuk menambah pengetahuan
tentang metode pendokumentasian pengkajian.
DAFTAR PUSTAKA
https://asuhankeperawatankesehatan.blogspot.com/2012/11/dokumentasi-
keperawatan_7526.html