SURAT PENYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

Nama : …………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA BERSEDIA

DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI SERTA
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PERMOHONAN PINDAH TUGAS DI LUAR WILAYAH
KABUPATEN KUANTAN SINGINGI DALAM KURUN WAKTU MINIMAL 10
(SEPULUH) TAHUN.

APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN SEBAGAIMANA TERSEBUT DI

ATAS, MAKA SAYA BERSEDIA UNTUK MENGGANTI KERUGIAN KEPADA
PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI SEBESAR Rp. 500.000.000,-
(LIMA RATUS JUTA RUPIAH);

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN

SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH JIKA DIKEMUDIAN HARI
TERBUKTI SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI.

…………………., ………………………….

MENGETAHUI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ORANG TUA/SUAMI/ISTRI*

MATERAI
Rp. 6000

( ___________________________ ) ( ___________________________ )

* Coret yang tidak perlu