Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

KECAMATAN PULAU LAUT BARAT


KEPALA DESA SUBUR MAKMUR
Jl. Transmigrasi Desa Subur Makmur - Kode Pos 72153

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN


NOMOR : 571/ / PDSM/IV/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Subur Makmur Kecamatan Pulau Laut
Barat Kabupaten Kotabaru menerangkan bahwa :
Nama : SIDDIK
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Dasan Baru, 19 Desember 1994
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : RT 01 Desa Subur Makmur Kec. P.L. Barat Kotabaru
Yang bersangkutan hendak bepergian ke:
Desa/Kelurahan : Jurang Jaler
Kecamatan : Praya Tengah
Kabupaten : Lombok Tengah
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Keperluan : Mengunjungi Keluarga
Ikut Bepergian : 1 orang yaitu SYAMSIYAH

No Nama Umur Jenis Pendidikan Status Ket


Kelamin Perkawinan

1. Syamsiyah 47 L S1 Kawin -

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Subur Makmur, 28 April 2015


PJS Kepala Desa Subur Makmur
MUHDAS