Petunjuk Pengkajian Anak
Petunjuk Pengkajian Anak
SUNGAI PENUH
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
*************************************************************************************
I. BIODATA
A. Identitas Pasien
1. Nama :
2. Tempat tanggal lahir / usia :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Tanggal masuk :
8. Diagnosa medis :
9. No. MR :
2. Ibu
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Agama :
f. Alamat :
NB: Hasil pengkajian boleh lebih dari poin yang ada pada format pengkajian, sesuai dengan kodisi pasien.
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
P: ...................................................................................................................................................
Q:....................................................................................................................................................
R:....................................................................................................................................................
S:....................................................................................................................................................
T:....................................................................................................................................................
b. Intranatal
1) Tempat melahirkan : RS (...), Klinik Bersalin (...), di rumah (...)
2) Jenis persalinan : Normal/ spontan (...), Forceps (...), vakum (...),
Ceasar (...)
3) Penolong persalinan : Dokter (...), Bidan (...), Perawat (...), Dukun (...)
4) Cara untuk memudahkan persalinan : Drips (...), obat perangsang (...)
5) Komplikasi saat melahirkan : Perdarahan (...), lainnya:..............
c. Postnatal
1) Kondisi Bayi :
BB lahir :………...Gram PB :......…… Cm
Apakah anak mengalami: penyakit Kuning (...) Kebiruan (...) Kemerahan…….,
masalah menyusui (...), lainnya:..........
4) Riwayat Alergi :
Makanan :................
Obat-obatan :................
zat/substansi kimia : ................
Lainnnya : ……...........
5) Konsumsi obat-obatan bebas :.................
6) Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya: Lambat (…) Sama(...) Cepat(...)
NB: Hasil pengkajian boleh lebih dari poin yang ada pada format pengkajian, sesuai dengan kodisi pasien.
IV. RIWAYAT IMUNISASI
Jenis Reaksi setelah
No Waktu Pemberian Keterangan
Immunisasi pemberian
Lengkap/
1.
BCG tidak lengkap/
belum lengkap *
Lengkap/
2.
DPT (I,II,III) tidak lengkap/
belum lengkap *
Lengkap/
3. Polio
tidak lengkap/
(I,II,III,IV)
belum lengkap *
Lengkap/
4.
Campak tidak lengkap/
belum lengkap *
Lengkap/
5.
Hepatitis tidak lengkap/
belum lengkap *
Ket: * (coret yang tidak perlu)
B. Susu Formula
1. Alasan pemberian :......................................................................................................
2. Jumlah pemberian :......................................................................................................
3. Cara pemberian : Dengan tabung dot (...), sendok (...), lainnya:.............................
C. Pemberian Nutrisi
Pemberian makanan tambahan anak dimulai pada usia:
Sebelum usia 6 bulan (...) Di atas usia 6 bulan (...)
NB: Hasil pengkajian boleh lebih dari poin yang ada pada format pengkajian, sesuai dengan kodisi pasien.
VII. RIWAYAT SOSIAL
a. Pengasuh anak : Orangtua (...), Pengasuh (...), lainnya:.......................................................
b. Hubungan anak dengan anggota keluarga:
Harmonis (...), tidak harmonis (...), berjauhan (...)
c. Hubungan dengan teman sebaya : baik (...), tidak baik (...)
d. Lingkungan rumah
Ada polusi udara/ air/ tanah/suara (...), resiko kecelakaaan lalu lintas(...), penggunaan air
bersih(...), lainnya:.........................................................................................................................
1. Menu makan
2. Frekwensi makan/hari
3. Makanan yang disukai
4. Makanan pantangan
5. Pembatasan pola
makan
6. Jumlah/ porsi makan
yang dihabiskan
B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman
BAB
NB: Hasil pengkajian boleh lebih dari poin yang ada pada format pengkajian, sesuai dengan kodisi pasien.
1. Frekuensi / hari
2. Warna
3. Konsistensi
4. Masalah dalam BAB
D. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
Siang :
Malam :
2. Lama Tidur/hari
Siang :
Malam :
3. Kebiasaan sebelum
tidur
4. Kesulitan tidur
E. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Frekuensi mandi / hari
2. Frekuensi cuci rambut
3. Keadaan kuku
4. Gosok gigi
a. Frekwensi/ hari
b. waktu
F. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadual harian
3. Penggunaan alat Bantu
aktivitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Baik (...), Sedang (...), Lemah (...)
2. Tanda-tanda Vital
Suhu : Nadi: RR: TD:
3. Antropometri
Tinggi Badan :
Berat Badan :
LILA :
Lingkar Kepala :
Lingkar Dada :
Lipatan kulit :
NB: Hasil pengkajian boleh lebih dari poin yang ada pada format pengkajian, sesuai dengan kodisi pasien.
Warna rambut :
Kerontokan rambut :
Distribusi rambut :
b. Wajah
Inspeksi
Ekspresi wajah :
Kesimetrisan nasolabial :
c. Mata
Posisi mata : (...) Simetris kiri-kanan (...)Asimetris
Palpebra : (...) Edema (...) Ptosis (...) Lagopthalmus
Konjungtiva : (...) merah muda (...) Anemis (...) perdarahan
Sklera : (...) Ikterik (...) Anikterik
Pupil : (...) Isokor (...) Anisokor (...) Midriasis (...) Miosis
(...) Refleks terhadap cahaya
Kornea : (...) Bening (...) Keruh/ berkabut (...) Perdarahan
Iris : (...) Bulat dan bening (...) Bintik putih/ bintik Brushfield)
Ketajaman penglihatan :
Tes buta warna :
Fungsi penglihatan : (...) Normal (...) Diplopia
Bola Mata : (...) Exophthalmus (…)Enopthalmus
d. Hidung
Pernafasan cuping hidung : (...) Ada (...) Tidak ada
Keadaan mukosa hidung : (...) Tidak meradang (...) Meradang
Lubang hidung : (...) Bersih (...) Kotor
(...) Terpasang selang oksigen (...) Terpasang NGT
Posisi septum : (...) Di tengah (...) Tidak di tengah
Sinus : (...) Tidak meradang (...) Meradang
Perdarahan pada hidung : (...) Ada (...) Tidak ada
Sekret : (...) Tidak ada (...) Jernih (...) Purulen
e. Mulut
Kedaan mukosa bibir : (...) Lembab (...) Kering (...) Sianosis
Rongga Mulut : (...) Bersih (...) Kotor (...) Bau/ halitosis
Lidah : (...)Bersih (...) Kotor (...) Hiperemik
Gigi : (...) Karang gigi (...) Karies
Palatum : (...)Normal (...) Palatoskizis
Gusi : (...) Tidak meradang (...) Meradang
Tonsil : (...) T0 (...)T1 (...) T2 (...) T3 (...) T4
Uvula : (...) Berada di tengah (...) Tidak berada di tengah
Suara : (...) Baik (...) Serak (...) Tidak ada suara
f. Telinga
Tinitus : (...) Ada (...) Tidak ada
Pemakaian alat bantu : (...) Ada (...) Tidak ada
Fungsi pendengaran : (...) Normal (...) Kurang (...) Tuli
Cairan dari Telinga : (...) Tida ada (...) Darah (...) Pus
Serumen : (...) Ada (...) Tidak ada
Inspeksi
Posisi telinga : (...) Simetris (...) Asimetris
Keadaan liang telinga : (...) Bersih (...) Kotor (...) Meradang
Palpasi
Mastoid : (...) Tidak nyeri (...) Nyeri tekan
NB: Hasil pengkajian boleh lebih dari poin yang ada pada format pengkajian, sesuai dengan kodisi pasien.
g. Leher
Palpasi
Kelenjar tiroid : (...) Tidak teraba (...) Teraba
(...) Membesar (...) Nyeri tekan
Kelenjar getah bening : (...) Tidak membesar (...) pembesaran KGB
Distensi vena jugularis : (...) Tidak ada (...) Ada
Posisi trakea : (...) Anatomis (...) Lateralisasi
h. Dada
Inspeksi
Frekuensi nafas : .........kali/ menit
Pergerakan dada : (...) Simetris (...) Asimetris
Retraksi : (...) Ada (...) Tidak ada
Pola pernafasan : (...) Eupnea (...) Dispnea (...) Hiperpnea
(...) Bradipnea (...) Chaynestokes (...)Ataksis/ Biots
(…) Takipnea
Bentuk dada : (...) Normal (...)Pigeon chest (...) Flail Chest
(...) Funnel chest (...) Barrel Chest
Irama nafas : (...) Teratur (...) Tidak teratur
Palpasi
Premitus taktil : (...) Teraba (...) Tidak teraba
Perkusi
Resonansi :
Timpani :
Pekak :
Auskultasi
Normal:
Vesikuler :
Bronkovesikuler :
Bronkotubular/ bronkial:
Abnormal:
Rales :
Ronchi :
Wheezing :
Pleural friction rub :
i. Punggung
Inspeksi
Perubahan bentuk tulang vertebrata :
(...) Normal (...) Skoliosis (...) Lordosis (...) Kifosis
Palpasi
Fremitus taktil : (...) Teraba (...) Tidak teraba
j. Jantung
Palpasi
Nadi :
Irama :
Nadi karotis :
Inspeksi
Pulsasi aorta :
Perkusi
Nyeri dada :
Batas jantung :
NB: Hasil pengkajian boleh lebih dari poin yang ada pada format pengkajian, sesuai dengan kodisi pasien.
Auskultasi
Bunyi jantung normal :
l. Genitourinaria
Kebersihan :
Keadaan meatus uretra :
Keadaan anus :
Pemasangan kateter :
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Hb
b. Leukosit
c. Ureum
d. Creatinin
e. Gas darah (pH, Pco2, Pao2)
NB: Hasil pengkajian boleh lebih dari poin yang ada pada format pengkajian, sesuai dengan kodisi pasien.
f. Kadar elektrolit
g. Hematokrit
h. Glukosa
i. Dan lain-lain.
2. Pemeriksaan Diagnostik
a. Rontgen Photo
b. CT Scann
c. MRI
d. USG
e. Dan lain-lain
I. TERAPI/ PENGOBATAN
Efek Obat
No Nama obat Dosis Cara Pemberian
Efek Terapi Efek Samping
1.
2.
dst
J. Analisa Data
M. Catatan Keperawatan
N. Catatan Perkembangan
NB: Hasil pengkajian boleh lebih dari poin yang ada pada format pengkajian, sesuai dengan kodisi pasien.
NB: Hasil pengkajian boleh lebih dari poin yang ada pada format pengkajian, sesuai dengan kodisi pasien.