Anda di halaman 1dari 25

FORMAT PENGKAJIAN ASKEP GERONTIK

A. Data Umum
Nama : Ny.S
Umur : 70 Tahun
Alamat : Jawa barat
Pendidikan : SMP
Keluarga yang dapat dihubungi : -
Telp :-
Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)
Klien mengatakan tidak pernah jatuh
Riwayat penyakit dahulu : Asma
Riwayat penggunaan obat-obatan : -
Keluhan Utama: Pasien mengatakan gatal di sela jari sejak masuk di panti

B. Pengklajian Fisik
1. Data Klinik :
 Tinggi badan : 153 cm Berat badan : 53 Kg
 Temperatur : 36,6 0C Nadi : 80 (kuat/lemah;teratur/tidak)
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
2. Pernafasan dan Sirkulasi :
 Frekuensi nafas : 22x/menit
 Kualitas :  normal  dangkal  cepat
 Batuk :  ya  tidak, jelaskan :
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kanan bwh :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri bwh :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lainnya: klien mengatakan dapat bernapas secara normal untuk saat ini tidak
mengalami sesak

3. Metabolik Integumen
 Kulit :
 Warna :  normal,  pucat,  cianosis,  kuning,  lainnya!
 Turgor :  normal,  menurun
 Lecet :  tidak,  ya ! sebutkan ! Kulit ada lecet
 Bengkak :  tidak,  ya ! sebutkan !
 Bercak :  tidak,  ya ! sebutkan ! Kulit bagian tangan klien ada bercak
 Mulut :
 Gusi :  normal,  putih,  lecet,  lainnya,
 Gigi :  normal,  lainnya. sebutkan !
 Abdomen : tidak ada nyeri tekan peristaltik usus :  ada,  tidak ada
 Lainnya: bentuk abdomen simetris, tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba
pembesaran limpa.

4. Persarafan sensori:
 Pupil :  sama,  tidak sama. sebutkan !
 Reaksi terhadap cahaya :
 Kiri :  ya,  tidak,
 Kanan :  ya,  tidak
 Mata :  jelas,  berair  kabur
 Lainnya: mata kiri dan kanan klien sudah tidak jelas ( kabur ) tidak terasa perih dan
tidak berair dan terdapat reaksi terdapat cahaya.
5. Muskuloskeletal

 Range of Motion :  penuh,  tidak. sebutkan ! klien dapat bergerak dengan baik,
ekstermitas lengkap.
 Keseimbangan :  stabil,  tidak stabil. sebutkan ! klien tidak bisa berdiri terlalu
lama dan klien berdiri dengan bantuan.
 Menggenggam
 Kanan : :  kuat,  lemah
 Kiri :  kuat,  lemah
 Kekuatan otot kaki :
 Kanan : :  kuat,  lemah
 Kiri :  kuat,  lemah
 Lainnya:
Biasanya penderita dengan dermatitis juga bisa di sebabkan oleh adanya riwayat
alergi terhadap bahan-bahan tertentu, kemudian juga di lihat dari sensitivitas kulit
seseorang itu sendiri.
C. Pengkajian Fungsional
Indeks Katz
Termasuk kategori yang manakah klien ? 
A. Kemandiran dalam makan, kontinensia (BAB,BAK), berpindah, pergi ke toilet,
berpakaian, dan mandi

B. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI SATU dari fungsi tersebut

C. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI dan SATU fungsi tambahan

D. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN dan SATU fungsi
tambahan

E. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, PERGI KE


TOILET dan SATU fungsi tambahan

F. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, PERGI KE


TOILET , BERPINDAH dan SATU fungsi tambahan

G. Ketergantungan pada ke ENAM fungsi tersebut

H. Lain-lain
Keterangan : Maandiri berarti tanpa pengawasan, pengawrahan dan bantuan aktif dari
orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

D. Kognitif dan Perseptual


 Status mental :
 Tingkat kesadaran : composmentis
 Afasia : -
 Dimensia :  ya,  tidak
 Orientasi :  normal, bingung,  tidak ada respon
 Bicara :  normal,  gagap,  afasia,  bloking
 Bahasa yang digunakan : Bahasa indonesia
 Kemampuan membaca :  bisa,  tidak
 Kemampuan interaksi :  sesuai,  tidak. Sebutkan !
 Pendengaran :  normal,  terganggu kanan/kiri,  tuli kanan/kiri,  alat bantu
pendengaran,  tinitus
 Penglihatan :  normal,  kacamata,  lensa kontak,  terganggu kanan/kiri,  buta
kanan/kiri  kabur kanan/kiri,  lainnya. Sebutkan ! mata klien kiri dan kanan sudah
tidak jelas. ( kabur )
 Vertigo :  ya,  tidak
 Lainnya: klien tampak tidak pikun ataupun bingung, klien masih memiliki memori yang
baik.
 Pengkajian MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nama pasien :Ny.S


Tanggal wawancara : 15 september 2020
Item Pertanyaan Keterangan Skor Nilai
Max
1 Sekarang (hari), (tgl), (bulan), (tahun) siang /malam Orientasi 5 5
2 Sekarang kita berada dimana ? (nama panti) Orientasi 5 5
(kelurahan) (kecamatan) (kota) (provinsi)
3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda; Registrasi 3 3
almari, sepatu, buku, satu detik untuk setiap benda.
Lansia mengulang ke 3 nama benda tersebut.
Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
4 Hitunglah mundur dari serial 7 point dan berhenti Atensi dan 5 4
setelah lima hitungan atau disuruh mengeja terbalik kalkulasi
kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)
5 Tanyakan kembali nama 3 benda yang telah disebutkan Mengingat 3 3
di atas. Berilah nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
6 Apakah nama benda ini ? Perlihatkan pensil dan jam Bahasa 2 2
tangan (nilai 2). Jika jawaban benar
7 Ulangi kalimat berikut : “tanpa kalau, dan, atau, tetapi” Bahasa 1 1
8 Laksanakan 3 buah perintah ini:” Peganglah selembar Bahasa 3 2
kertas dengan tangan kanan, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakkan di lantai!
9 Bacalah dan laksanakan perintah berikut : Bahasa 1 1
“Angkat tangan kiri anda! (nilai 1)
10 Tulislah sebuah kalimat : “Senyum sehat jiwa” (nilai 1) Bahasa 1 1
11 Tirulah gambar ini : Bahasa 1 1
Skor total 30 28
Catatan :
Skor kurang dari 24 berarti klien mengalami gangguan kognitif
Dilaksanakan dalam waktu 5 – 10 menit
Skor : 28 : Ny.S tidak mengalami gangguan kognitif.
E. Lingkungan

 Jenis lantai rumah :  tanah,  tegel,  porselin lainnya. Sebutkan !


 Kondisi lantai :  licin,  lembab,  kering  lainnya. Sebutkan!
 Tangga rumah :
  Tidak ada
  Ada :  aman (ada pegangan),  tidak aman
 Penerangan :  cukup,  kurang
 Tempat tidur :  aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak aman
 Alat dapur :  berserakan,  tertata rapi
 WC :
  Tidak ada
  Ada :  aman (posisi duduk, ada pegangan),  tidak aman (lantai licin, tidak ada
pegangan)
 Kebersihan lingkungan :  bersih (tidak ada barang membahayakan),  tidak bersih dan
tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)
Lain : -

F. Pengetahuan
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya : klien mengatakan takut kalau penyakit gatal-
gatal yang di deritanya karena kurang bersih dan hampir semua lansia di panti ini juga
mengalami hal yang sama dengannya.
G. Konsep Diri
 Gambaran diri : klien mengatakan hanya bisa pasrah dan menerima keadaan saat
ini, klien tidak merasa takut dan cemas dengan penurunan dan perubahan yang klien
alami, itu merupakan hal yang wajar bagi klien.
 Identitas Diri : klien mengatakan dirinya sekarang lansia berusia 70 tahun pasien
mempunyai seorang suami dan 2 orang anak.
 Peran : klien mengatakan saat dirumah dulu dia seorang ibu rumah tangga.
Namun saat dipanti dia seorang lansia yang hidup dengan mengikuti aturan panti.
 Ideal Diri : klien mengatakan dirinya sudah lansia jadi tidak memiliki keinginan
apapun, klien hanya ingin hidup dengan baik dan menjalani sisa hidupnya untuk
berguna buat banyak orang.
 Harga Diri : klien mengatakan mampu untuk melakukan aktivitasnya secara mandiri
setiap hari dan optimis bahwa dirinya berharga dimata Tuhan.
G. Masalah Kesehatan Kronis

Keluhan kesehatan yang dirasakan klien Tidak


N Selalu Sering Jaran
dalam waktu 3 bulan terakhir berkaitan pernah
O (3) (2) g (1)
dengan fungsi-fungsi. (0)
A Fungsi penglihatan
1.     Penglihatan kabur √
2.     Mata berair √
3.     Nyeri pada mata √
B Fungsi pendengaran
4.     Pendengaran berkurang √
5.     Telinga berdenging √
C Fungsi paru (pernapasan)
6.     Batuk lama disertai keringat malam √
7.     Sesak nafas √
8.     Berdahak/sputum √
D Fungsi Jantung jantung
9.     berdebar-debar √
10.  Cepat lelah √
11.  Nyeri dada √
E Fungsi pencernaan
12.  Mual/muntah √
13.  Nyeri ulu hati √
14.  Makan dan minum banyak (berlebihan) √
15.  Perubahan kebiasaan BAB (mencret/sembelit) √
F Fungsi pergerakan
16.  Nyeri kaki saat berjalan √
17.  Nyeri pinggang atau tulang belakang √
18.  Nyeri persendian/bengkak √
G Fungsi persarafan
19.  Lumpuh/kelemahan pada kaki dan tangan √
20.  Kehilangan rasa √
21.  Gemetar/tremor √
22.  Nyeri/pegal pada daerah tengkuk √
H Fungsi saluran perkemihan
23.  Buang air kecil banyak √
24.  Sering BAK pada malam hari √
25.  Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih √
(ngompol)
JUMLAH 6 6 10 22
Analisi hasil :
·         Skor ≤ 25              : tidak ada masalah kesehatan kronis
·         Skor 26-50            : masalah kesehatan kronis sedang
·         Skor ≥ 51              : masalah kesehatan kronis berat
Hasil scor Ny.S : 22 : klien tidak ada masalah kesehatan kronis

H . GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Lingkari jawaban sesuai dengan keadaan anda pada pertanyaan di bawah ini

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah anda merasa puas dengan hidup anda ? Ya√ Tidak
2 Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk melakukan kegiatan ? Ya Tidak

3 Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa / tidak bermakna ? Ya Tidak

4 Apakah anda sering merasa bosan / jenuh? Ya Tidak

5 Apakah anda sangat bersemangat di setiap waktu ? Ya√ Tidak
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya Tidak

7 Apakah anda sering merasa bahagia setiap waktu? Ya√ Tidak
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak

9 Apakah anda lebih suka diam di rumah daripada keluar atau melakukan Ya Tidak

sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa memiliki masalah memori/ingatan daripada orang Ya Tidak

lain?
11 Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa hidup saat ini? Ya√ Tidak
12 Apakah anda merasa kurang berharga/bernilai saat ini ? Ya Tidak

13 Apakah anda merasa banyak tenaga (energi)? Ya√ Tidak
14 Apakah anda merasa tidak ada harapan saat ini? Ya Tidak
15 Apakah anda merasa orang lain berada pada posisi yang lebih baik dari Ya Tidak

pada anda?

Penilaian depresi dengan menghitung total skor seluruh jawaban kemudian diklasifikasikan
dalam 4 kategori yaitu skor 0 – 4 kategori normal, skor 5 -8 kategori ringan, skor 9 – 11
kategori sedang dan 12 – 15 kategori depresi berat.
Kesimpulan: klien dalam kategori normal, bisa menerima kondisi dan keadaan saat ini
Skor Ny.S : 0
I. Pengkajian Posisi Dan Keseimbangan
No Tes Koordinasi Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal 4
2 Berdiri dengan postur normal menutup mata 4
3 Berdiri dengan kaki rapat 3
4 Berdiri dengan satu kaki 3
5 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi 2
netral
6 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 2
7 Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki 3
didepan jari kaki yang lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus 4
9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 4
10 Berjalan menyamping 4
11 Berjalan mundur 4
12 Berjalan mengikuti lingkaran 3
13 Berjalan pada tumit 3
14 Berjalan dengan ujung kaki 3
Jumlah 46

Keterangan :
4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktifitas
Nilai :
42- 54 : mampu melakukan aktifitas
28- 41 : mampu melakukan sedikit bantuan
14- 27 : mampu melakukan bantuan maksimal
14 : tidak mampu melakukan
Keterangan : Skor dari pengkajian posisi dan keseimbangan 46 yang artinya klien mampu
melakukan aktifitas secara mandiri.

J. ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI PROBLEM
O
1 DS: Kerusakan sel kelainan
- Klien mengatakan gatal di kulit Kerusakan
Integritas kulit
sela jari sejak masuk ke
panti Lapisan tanduk rusak

Menyingkirkan lemak
DO: lapisan tanduk
- Bekas garukkan pada kulit
tangan dan kaki
Gatal dan rusak reaksi
- Bercak merah kehitaman
menggaruk
- Kulit tampak kering tampak
terjadi kerusakan pada
Merusak lapisan
kulit. epidermis
2 DS: Merusak lapisan Resiko infeksi
- Pasien mengatakan kadang epidermis
terasa perih bagian tangan
dan kaki yang gatal dan Lapisan epidermis
luka. terbuka iritasi bakteri

DO: Pelepasan toksin bakteri


- Luka tampak merah dan
kering Resiko infeksi
- Luka garuk pada kaki
kanan
- Luka merah dan berdarah
pada tangan dan lengan
3 DS: Reaksi peradangan Gangguan pola
- Klien mengatakan sulit tidur
tidur karna gatal
Gatal dan rubor
- Klien mengatakan sering
menggaruk bagian kulit
yang gatal Reaksi menggaruk
berlebih
DO:
- Klien Nampak lelah
Klien Gangguan rasa nyaman
- Nampak menggaruk daerah
tangan

K. Prioritas Masalah Keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit b/d gangguan turgor kulit


2. Resiko infeksi b/d gangguan integritas kulit
3. Gannguan pola tidur b/d rasa nyaman

L. Rencana Keperawatan

No DX Tujan/NOC Intervensi/NIC
1. 1 Setelah dilakukan asuhan 1. Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan atau
keperawatan selama 3x24 jam tanda-tanda adanya infeksi lainnya
diharapkan masalah kerusakan 2. Inspeksi luka sebelum membersihkan luka
integritas kulit dapat teratasi dengan 3. Kaji terhadap karakteristik tersebut lokasi, luas
kriteria hasil : dan kedalaman, adanya eksudat, kekentalan, warna
Noc: menunjukan integritas dan bau, tidak adanya jaringan hekrotik
jaringan: kulit dan membrane 4. Konsultasikan pada ahli gisi tentang makanan
mukosa, serta menyembuhkan luka tinggi protein mineral, kalori dan vitamin.
primer dan sekunder yang 5. Bersihkan luka dengan normal salin atau
dibuktikan dengan indicator. pembersih nontoksin, jika perlu.
Indikator Saat target 6. Kolaborasikan untuk pemberian obat topikal
dikaji
Suhu elastisitas 3 5
tlidrasi, sensasi.
Retuhan kulit 2 4
Eritema disekitar 2 4
kulit
Keterangan!
1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidur ada masalah
2 2 Setelah dilakukan asuhan 1. Bersihkan luka dengan air mengalir
keperawatan selama 3x24 jam 2. Oleskan salep sesuai dengan kulit/sesi
diharapkan resiko infeksi dapat 3. Bersihkan luka setiap pagi dan sore
teratasi dengan kriteria hasil: 4. Catat jika ada perkembangan luka
Indikator Saat target 5. Dokumentasi lokasi luka, ukuran dan tampilan
dikaji 6. Ajarkan klien cara mencuci tangan yang benar
Pembentukan 3 5
bekas luka
Ukuran luka 3 5
berkurang
Eritema dikulit 4 5
sekitar
Peradangan kulit 4 5
Keterangan!
1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada masalah
3 3 Setelah di lakukan asuhan 1. Evaluasi tingkat kelelahan, anjurkan pasien
keperawatan selama 3x24 jam untuk istrahat 1-2 jam pada siang hari dan 8
diharapkan pasien dapat tidur jam pada malam hari
dengan nyaman dengan kriteria 2. Anjurkan tidur posisi semi fowler
hasil: 3. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
NOC: 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Tidur pasien sesuai
kebutuhan normal
- Pasien tidak cemas
Indikator Saat di Target
kaji
Kelelahan: 3 5
efek yang
menganggu
Tingkat 3 5
kelelahan
Penampilan 4 5
peran
Keterangan:
Keterangan!
1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada masalah
M. CATATAN PERKEMBANGAN
N HARI/T DX.NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
O GL
1. 15 1 1. Menginspeksi adanya kemerahan, S:
september pembengkakan atau tenda infeksi lainnya - Pasien mengatakan lukanya terasa
2020 2. Menginspeksi luka sebelum sangat gatal
membersihkan luka - Pasien mengatakan terasa gatal dan
3. Mengkaji karakteristik, lokasi, luas dan perih
kedalaman luka, adanya eksudat atau
tidak O:
4. Mengkolaborasi dengan ahli gizi dalam - Luka pada tangan dan kaki tampak
pemberian makanan. merah kehitaman
5. membersihkan luka dengan normal salin. - Luka seperti membentuk jaringan
6. Mengkolaborasi dalam pemberian obat parut dan menjadi tebal pada kulit
topikal - Adanya beberapa area luka yang
berdarah karena di garuk.
Eksudat(-) lokasi pada daerah
tangan dan kaki

A: masalah belum teratasi


indicator Saat Saat targe
dikaji ini t
Suhu, 3 3 5
elastisitas
tlidrasi,
sensasi.
Keutuhan kulit 2 2 4
Eritema di 2 2 4
sekitar kulit

P: intervensi di lanjutkan

2 15 2 1. Membersihkan luka dengan larutan Nacl S:


september 0,9% - pasien mengatakan dingin dan
2020 2. Mengoleskan salep pada kulit tangan dan segar setelah tangan dan kakinya
kaki yang gatal dibersihkan
3. Membersihkan luka pada pagi hari - pasien mengatakan salepnya setelah
setelah pasien selesai makan pagi dan dioleskan awalnya terasa perih lalu
minum obat kemudian menjadi dingin
4. Mencatat perkembangan luka
5. Mendokumentasikan bekas luka ukuran O:
dan tampilan luka - tampak merah kehitaman, kulit
6. mengajarkan cara mencuci tangan menjadi tebal ( membentuk
jaringan parut )
- eksudat (-), darah (+) pada luka
yang baru digaruk

A: masalah resiko infeksi belum teratasi


indicator Saat Saat targe
dikaji ini t
Pembentukan 3 3 5
bekas luka
Ukuran luka 3 3 5
berkurang
Eritema dikulit 4 4 5
sekitar
Peradangan 4 4 5
kulit

P: intervensi di lanjutkan
3 15 3 1. Mengevaluasi tingkat kelelahan, anjurkan S:
september pasien untuk istrahat 1-2 jam pada siang - Klien mengatakan sulit tidur karna
2020 hari dan 8 jam pada malam hari
gatal
2. Menganjurkan tidur posisi semi fowler
3. Menjelaskan pentingnya tidur yang - Klien mengatakan sering
adekuat
menggaruk bagian kulit yang gatal
4. Menciptakan lingkungan yang nyaman O:
- Klien Nampak lelah
- Klien Nampak menggaruk daerah
tangan
A: Masalah pola tidur belum teratasi
indicator Saat Saat targe
dikaji ini t
Kelelahan: 3 3 5
efek yang
menganggu
Tingkat 3 3 5
kelelahan
Penampilan 4 4 5
peran

P: Intervensi di lanjutkan
N HARI/T DX.NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
O GL
1. 16 1 7. Menginspeksi adanya kemerahan, S:
september pembengkakan atau tenda infeksi lainnya - Pasien mengatakan lukanya terasa
2020 8. Menginspeksi luka sebelum sangat gatal
membersihkan luka - Pasien mengatakan terasa gatal dan
9. Mengkaji karakteristik, lokasi, luas dan perih
kedalaman luka, adanya eksudat atau
tidak O:
10. Mengkolaborasi dengan ahli gizi dalam - Luka pada tangan dan kaki tampak
pemberian makanan. merah kehitaman
11. membersihkan luka dengan normal salin. - Luka seperti membentuk jaringan
12. Mengkolaborasi dalam pemberian obat parut dan menjadi tebal pada kulit
topikal - Adanya beberapa area luka yang
berdarah karena di garuk.
Eksudat(-) lokasi pada daerah
tangan dan kaki

A: masalah belum teratasi


indicator Saat Saat targe
dikaji ini t
Suhu, 3 3 5
elastisitas
tlidrasi,
sensasi.
Keutuhan kulit 2 2 4
Eritema di 2 2 4
sekitar kulit

P: intervensi di lanjutkan

2 16 2 7. Membersihkan luka dengan larutan Nacl S:


september 0,9% - pasien mengatakan dingin dan
2020 8. Mengoleskan salep pada kulit tangan dan segar setelah tangan dan kakinya
kaki yang gatal dibersihkan
9. Membersihkan luka pada pagi hari - pasien mengatakan salepnya setelah
setelah pasien selesai makan pagi dan dioleskan awalnya terasa perih lalu
minum obat kemudian menjadi dingin
10. Mencatat perkembangan luka
11. Mendokumentasikan bekas luka ukuran O:
dan tampilan luka - tampak merah kehitaman, kulit
12. mengajarkan cara mencuci tangan menjadi tebal ( membentuk
jaringan parut )
- eksudat (-), darah (+) pada luka
yang baru digaruk

A: masalah resiko infeksi belum teratasi


indicator Saat Saat targe
dikaji ini t
Pembentukan 3 3 5
bekas luka
Ukuran luka 3 3 5
berkurang
Eritema dikulit 4 4 5
sekitar
Peradangan 4 4 5
kulit

P: intervensi di lanjutkan
3 16 3 5. Mengevaluasi tingkat kelelahan, anjurkan S:
september pasien untuk istrahat 1-2 jam pada siang - Klien mengatakan sulit tidur karna
2020 hari dan 8 jam pada malam hari
gatal
6. Menganjurkan tidur posisi semi fowler
7. Menjelaskan pentingnya tidur yang - Klien mengatakan sering
adekuat
menggaruk bagian kulit yang gatal
Menciptakan lingkungan yang nyaman
O:
- Klien Nampak lelah
- Klien Nampak menggaruk daerah
tangan
A: Masalah pola tidur belum teratasi
indicator Saat Saat targe
dikaji ini t
Kelelahan: 3 3 5
efek yang
menganggu
Tingkat 3 3 5
kelelahan
Penampilan 4 4 5
peran

P: Intervensi di lanjutkan
N HARI/T DX.NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
O GL
1. 17 1 13. Menginspeksi adanya kemerahan, S:
september pembengkakan atau tenda infeksi lainnya - Pasien mengatakan lukanya terasa
2020 14. Menginspeksi luka sebelum sangat gatal
membersihkan luka - Pasien mengatakan terasa gatal dan
15. Mengkaji karakteristik, lokasi, luas dan perih
kedalaman luka, adanya eksudat atau
tidak O:
16. Mengkolaborasi dengan ahli gizi dalam - Luka pada tangan dan kaki tampak
pemberian makanan. merah kehitaman
17. membersihkan luka dengan normal salin. - Luka seperti membentuk jaringan
18. Mengkolaborasi dalam pemberian obat parut dan menjadi tebal pada kulit
topikal - Adanya beberapa area luka yang
berdarah karena di garuk.
Eksudat(-) lokasi pada daerah
tangan dan kaki

A: masalah teratasi sebagian


indicator Saat Saat targe
dikaji ini t
Suhu, 3 4 5
elastisitas
tlidrasi,
sensasi.
Keutuhan kulit 2 4 4
Eritema di 2 4 4
sekitar kulit

P: intervensi di lanjutkan

2 17 2 13. Membersihkan luka dengan larutan Nacl S:


september 0,9% - pasien mengatakan dingin dan
2020 14. Mengoleskan salep pada kulit tangan dan segar setelah tangan dan kakinya
kaki yang gatal dibersihkan
15. Membersihkan luka pada pagi hari - pasien mengatakan salepnya setelah
setelah pasien selesai makan pagi dan dioleskan awalnya terasa perih lalu
minum obat kemudian menjadi dingin
16. Mencatat perkembangan luka
17. Mendokumentasikan bekas luka ukuran O:
dan tampilan luka - tampak merah kehitaman, kulit
18. mengajarkan cara mencuci tangan menjadi tebal ( membentuk
jaringan parut )
- eksudat (-), darah (+) pada luka
yang baru digaruk

A: masalah resiko infeksi teratasi sebagian


indicator Saat Saat Targ
dikaji ini et
Pembentukan 3 4 5
bekas luka
Ukuran luka 3 4 5
berkurang
Eritema dikulit 4 4 5
sekitar
Peradangan 4 4 5
kulit

P: intervensi di lanjutkan
3 17 3 8. Mengevaluasi tingkat kelelahan, anjurkan S:
september pasien untuk istrahat 1-2 jam pada siang - Klien mengatakan sulit tidur karna
2020 hari dan 8 jam pada malam hari
gatal
9. Menganjurkan tidur posisi semi fowler
10. Menjelaskan pentingnya tidur yang - Klien mengatakan sering
adekuat
menggaruk bagian kulit yang gatal
Menciptakan lingkungan yang nyaman
O:
- Klien Nampak lelah

A: Masalah pola tidur teratasi


indicator Saat Saat Targ
dikaji ini et
Kelelahan: 3 5 5
efek yang
menganggu
Tingkat 3 5 5
kelelahan
Penampilan 4 5 5
peran

P: Intervensi di lanjutkan