A. Data Umum
Nama : Ny.S
Umur : 70 Tahun
Alamat : Jawa barat
Pendidikan : SMP
Keluarga yang dapat dihubungi : -
Telp :-
Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)
Klien mengatakan tidak pernah jatuh
Riwayat penyakit dahulu : Asma
Riwayat penggunaan obat-obatan : -
Keluhan Utama: Pasien mengatakan gatal di sela jari sejak masuk di panti
B. Pengklajian Fisik
1. Data Klinik :
Tinggi badan : 153 cm Berat badan : 53 Kg
Temperatur : 36,6 0C Nadi : 80 (kuat/lemah;teratur/tidak)
Tekanan darah : 130/80 mmHg
2. Pernafasan dan Sirkulasi :
Frekuensi nafas : 22x/menit
Kualitas : normal dangkal cepat
Batuk : ya tidak, jelaskan :
Auskultasi :
Lobus kanan atas : normal, menurun, tidak ada, suara tidak normal
Lobus kiri atas : normal, menurun, tidak ada, suara tidak normal
Lobus kanan bwh : normal, menurun, tidak ada, suara tidak normal
Lobus kiri bwh : normal, menurun, tidak ada, suara tidak normal
Lainnya: klien mengatakan dapat bernapas secara normal untuk saat ini tidak
mengalami sesak
3. Metabolik Integumen
Kulit :
Warna : normal, pucat, cianosis, kuning, lainnya!
Turgor : normal, menurun
Lecet : tidak, ya ! sebutkan ! Kulit ada lecet
Bengkak : tidak, ya ! sebutkan !
Bercak : tidak, ya ! sebutkan ! Kulit bagian tangan klien ada bercak
Mulut :
Gusi : normal, putih, lecet, lainnya,
Gigi : normal, lainnya. sebutkan !
Abdomen : tidak ada nyeri tekan peristaltik usus : ada, tidak ada
Lainnya: bentuk abdomen simetris, tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba
pembesaran limpa.
4. Persarafan sensori:
Pupil : sama, tidak sama. sebutkan !
Reaksi terhadap cahaya :
Kiri : ya, tidak,
Kanan : ya, tidak
Mata : jelas, berair kabur
Lainnya: mata kiri dan kanan klien sudah tidak jelas ( kabur ) tidak terasa perih dan
tidak berair dan terdapat reaksi terdapat cahaya.
5. Muskuloskeletal
Range of Motion : penuh, tidak. sebutkan ! klien dapat bergerak dengan baik,
ekstermitas lengkap.
Keseimbangan : stabil, tidak stabil. sebutkan ! klien tidak bisa berdiri terlalu
lama dan klien berdiri dengan bantuan.
Menggenggam
Kanan : : kuat, lemah
Kiri : kuat, lemah
Kekuatan otot kaki :
Kanan : : kuat, lemah
Kiri : kuat, lemah
Lainnya:
Biasanya penderita dengan dermatitis juga bisa di sebabkan oleh adanya riwayat
alergi terhadap bahan-bahan tertentu, kemudian juga di lihat dari sensitivitas kulit
seseorang itu sendiri.
C. Pengkajian Fungsional
Indeks Katz
Termasuk kategori yang manakah klien ?
A. Kemandiran dalam makan, kontinensia (BAB,BAK), berpindah, pergi ke toilet,
berpakaian, dan mandi
C. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI dan SATU fungsi tambahan
D. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN dan SATU fungsi
tambahan
H. Lain-lain
Keterangan : Maandiri berarti tanpa pengawasan, pengawrahan dan bantuan aktif dari
orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.
F. Pengetahuan
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya : klien mengatakan takut kalau penyakit gatal-
gatal yang di deritanya karena kurang bersih dan hampir semua lansia di panti ini juga
mengalami hal yang sama dengannya.
G. Konsep Diri
Gambaran diri : klien mengatakan hanya bisa pasrah dan menerima keadaan saat
ini, klien tidak merasa takut dan cemas dengan penurunan dan perubahan yang klien
alami, itu merupakan hal yang wajar bagi klien.
Identitas Diri : klien mengatakan dirinya sekarang lansia berusia 70 tahun pasien
mempunyai seorang suami dan 2 orang anak.
Peran : klien mengatakan saat dirumah dulu dia seorang ibu rumah tangga.
Namun saat dipanti dia seorang lansia yang hidup dengan mengikuti aturan panti.
Ideal Diri : klien mengatakan dirinya sudah lansia jadi tidak memiliki keinginan
apapun, klien hanya ingin hidup dengan baik dan menjalani sisa hidupnya untuk
berguna buat banyak orang.
Harga Diri : klien mengatakan mampu untuk melakukan aktivitasnya secara mandiri
setiap hari dan optimis bahwa dirinya berharga dimata Tuhan.
G. Masalah Kesehatan Kronis
Lingkari jawaban sesuai dengan keadaan anda pada pertanyaan di bawah ini
No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah anda merasa puas dengan hidup anda ? Ya√ Tidak
2 Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk melakukan kegiatan ? Ya Tidak
√
3 Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa / tidak bermakna ? Ya Tidak
√
4 Apakah anda sering merasa bosan / jenuh? Ya Tidak
√
5 Apakah anda sangat bersemangat di setiap waktu ? Ya√ Tidak
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya Tidak
√
7 Apakah anda sering merasa bahagia setiap waktu? Ya√ Tidak
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
√
9 Apakah anda lebih suka diam di rumah daripada keluar atau melakukan Ya Tidak
√
sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa memiliki masalah memori/ingatan daripada orang Ya Tidak
√
lain?
11 Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa hidup saat ini? Ya√ Tidak
12 Apakah anda merasa kurang berharga/bernilai saat ini ? Ya Tidak
√
13 Apakah anda merasa banyak tenaga (energi)? Ya√ Tidak
14 Apakah anda merasa tidak ada harapan saat ini? Ya Tidak
15 Apakah anda merasa orang lain berada pada posisi yang lebih baik dari Ya Tidak
√
pada anda?
Penilaian depresi dengan menghitung total skor seluruh jawaban kemudian diklasifikasikan
dalam 4 kategori yaitu skor 0 – 4 kategori normal, skor 5 -8 kategori ringan, skor 9 – 11
kategori sedang dan 12 – 15 kategori depresi berat.
Kesimpulan: klien dalam kategori normal, bisa menerima kondisi dan keadaan saat ini
Skor Ny.S : 0
I. Pengkajian Posisi Dan Keseimbangan
No Tes Koordinasi Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal 4
2 Berdiri dengan postur normal menutup mata 4
3 Berdiri dengan kaki rapat 3
4 Berdiri dengan satu kaki 3
5 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi 2
netral
6 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 2
7 Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki 3
didepan jari kaki yang lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus 4
9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 4
10 Berjalan menyamping 4
11 Berjalan mundur 4
12 Berjalan mengikuti lingkaran 3
13 Berjalan pada tumit 3
14 Berjalan dengan ujung kaki 3
Jumlah 46
Keterangan :
4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktifitas
Nilai :
42- 54 : mampu melakukan aktifitas
28- 41 : mampu melakukan sedikit bantuan
14- 27 : mampu melakukan bantuan maksimal
14 : tidak mampu melakukan
Keterangan : Skor dari pengkajian posisi dan keseimbangan 46 yang artinya klien mampu
melakukan aktifitas secara mandiri.
J. ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI PROBLEM
O
1 DS: Kerusakan sel kelainan
- Klien mengatakan gatal di kulit Kerusakan
Integritas kulit
sela jari sejak masuk ke
panti Lapisan tanduk rusak
Menyingkirkan lemak
DO: lapisan tanduk
- Bekas garukkan pada kulit
tangan dan kaki
Gatal dan rusak reaksi
- Bercak merah kehitaman
menggaruk
- Kulit tampak kering tampak
terjadi kerusakan pada
Merusak lapisan
kulit. epidermis
2 DS: Merusak lapisan Resiko infeksi
- Pasien mengatakan kadang epidermis
terasa perih bagian tangan
dan kaki yang gatal dan Lapisan epidermis
luka. terbuka iritasi bakteri
L. Rencana Keperawatan
No DX Tujan/NOC Intervensi/NIC
1. 1 Setelah dilakukan asuhan 1. Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan atau
keperawatan selama 3x24 jam tanda-tanda adanya infeksi lainnya
diharapkan masalah kerusakan 2. Inspeksi luka sebelum membersihkan luka
integritas kulit dapat teratasi dengan 3. Kaji terhadap karakteristik tersebut lokasi, luas
kriteria hasil : dan kedalaman, adanya eksudat, kekentalan, warna
Noc: menunjukan integritas dan bau, tidak adanya jaringan hekrotik
jaringan: kulit dan membrane 4. Konsultasikan pada ahli gisi tentang makanan
mukosa, serta menyembuhkan luka tinggi protein mineral, kalori dan vitamin.
primer dan sekunder yang 5. Bersihkan luka dengan normal salin atau
dibuktikan dengan indicator. pembersih nontoksin, jika perlu.
Indikator Saat target 6. Kolaborasikan untuk pemberian obat topikal
dikaji
Suhu elastisitas 3 5
tlidrasi, sensasi.
Retuhan kulit 2 4
Eritema disekitar 2 4
kulit
Keterangan!
1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidur ada masalah
2 2 Setelah dilakukan asuhan 1. Bersihkan luka dengan air mengalir
keperawatan selama 3x24 jam 2. Oleskan salep sesuai dengan kulit/sesi
diharapkan resiko infeksi dapat 3. Bersihkan luka setiap pagi dan sore
teratasi dengan kriteria hasil: 4. Catat jika ada perkembangan luka
Indikator Saat target 5. Dokumentasi lokasi luka, ukuran dan tampilan
dikaji 6. Ajarkan klien cara mencuci tangan yang benar
Pembentukan 3 5
bekas luka
Ukuran luka 3 5
berkurang
Eritema dikulit 4 5
sekitar
Peradangan kulit 4 5
Keterangan!
1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada masalah
3 3 Setelah di lakukan asuhan 1. Evaluasi tingkat kelelahan, anjurkan pasien
keperawatan selama 3x24 jam untuk istrahat 1-2 jam pada siang hari dan 8
diharapkan pasien dapat tidur jam pada malam hari
dengan nyaman dengan kriteria 2. Anjurkan tidur posisi semi fowler
hasil: 3. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
NOC: 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Tidur pasien sesuai
kebutuhan normal
- Pasien tidak cemas
Indikator Saat di Target
kaji
Kelelahan: 3 5
efek yang
menganggu
Tingkat 3 5
kelelahan
Penampilan 4 5
peran
Keterangan:
Keterangan!
1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada masalah
M. CATATAN PERKEMBANGAN
N HARI/T DX.NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
O GL
1. 15 1 1. Menginspeksi adanya kemerahan, S:
september pembengkakan atau tenda infeksi lainnya - Pasien mengatakan lukanya terasa
2020 2. Menginspeksi luka sebelum sangat gatal
membersihkan luka - Pasien mengatakan terasa gatal dan
3. Mengkaji karakteristik, lokasi, luas dan perih
kedalaman luka, adanya eksudat atau
tidak O:
4. Mengkolaborasi dengan ahli gizi dalam - Luka pada tangan dan kaki tampak
pemberian makanan. merah kehitaman
5. membersihkan luka dengan normal salin. - Luka seperti membentuk jaringan
6. Mengkolaborasi dalam pemberian obat parut dan menjadi tebal pada kulit
topikal - Adanya beberapa area luka yang
berdarah karena di garuk.
Eksudat(-) lokasi pada daerah
tangan dan kaki
P: intervensi di lanjutkan
P: intervensi di lanjutkan
3 15 3 1. Mengevaluasi tingkat kelelahan, anjurkan S:
september pasien untuk istrahat 1-2 jam pada siang - Klien mengatakan sulit tidur karna
2020 hari dan 8 jam pada malam hari
gatal
2. Menganjurkan tidur posisi semi fowler
3. Menjelaskan pentingnya tidur yang - Klien mengatakan sering
adekuat
menggaruk bagian kulit yang gatal
4. Menciptakan lingkungan yang nyaman O:
- Klien Nampak lelah
- Klien Nampak menggaruk daerah
tangan
A: Masalah pola tidur belum teratasi
indicator Saat Saat targe
dikaji ini t
Kelelahan: 3 3 5
efek yang
menganggu
Tingkat 3 3 5
kelelahan
Penampilan 4 4 5
peran
P: Intervensi di lanjutkan
N HARI/T DX.NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
O GL
1. 16 1 7. Menginspeksi adanya kemerahan, S:
september pembengkakan atau tenda infeksi lainnya - Pasien mengatakan lukanya terasa
2020 8. Menginspeksi luka sebelum sangat gatal
membersihkan luka - Pasien mengatakan terasa gatal dan
9. Mengkaji karakteristik, lokasi, luas dan perih
kedalaman luka, adanya eksudat atau
tidak O:
10. Mengkolaborasi dengan ahli gizi dalam - Luka pada tangan dan kaki tampak
pemberian makanan. merah kehitaman
11. membersihkan luka dengan normal salin. - Luka seperti membentuk jaringan
12. Mengkolaborasi dalam pemberian obat parut dan menjadi tebal pada kulit
topikal - Adanya beberapa area luka yang
berdarah karena di garuk.
Eksudat(-) lokasi pada daerah
tangan dan kaki
P: intervensi di lanjutkan
P: intervensi di lanjutkan
3 16 3 5. Mengevaluasi tingkat kelelahan, anjurkan S:
september pasien untuk istrahat 1-2 jam pada siang - Klien mengatakan sulit tidur karna
2020 hari dan 8 jam pada malam hari
gatal
6. Menganjurkan tidur posisi semi fowler
7. Menjelaskan pentingnya tidur yang - Klien mengatakan sering
adekuat
menggaruk bagian kulit yang gatal
Menciptakan lingkungan yang nyaman
O:
- Klien Nampak lelah
- Klien Nampak menggaruk daerah
tangan
A: Masalah pola tidur belum teratasi
indicator Saat Saat targe
dikaji ini t
Kelelahan: 3 3 5
efek yang
menganggu
Tingkat 3 3 5
kelelahan
Penampilan 4 4 5
peran
P: Intervensi di lanjutkan
N HARI/T DX.NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
O GL
1. 17 1 13. Menginspeksi adanya kemerahan, S:
september pembengkakan atau tenda infeksi lainnya - Pasien mengatakan lukanya terasa
2020 14. Menginspeksi luka sebelum sangat gatal
membersihkan luka - Pasien mengatakan terasa gatal dan
15. Mengkaji karakteristik, lokasi, luas dan perih
kedalaman luka, adanya eksudat atau
tidak O:
16. Mengkolaborasi dengan ahli gizi dalam - Luka pada tangan dan kaki tampak
pemberian makanan. merah kehitaman
17. membersihkan luka dengan normal salin. - Luka seperti membentuk jaringan
18. Mengkolaborasi dalam pemberian obat parut dan menjadi tebal pada kulit
topikal - Adanya beberapa area luka yang
berdarah karena di garuk.
Eksudat(-) lokasi pada daerah
tangan dan kaki
P: intervensi di lanjutkan
P: intervensi di lanjutkan
3 17 3 8. Mengevaluasi tingkat kelelahan, anjurkan S:
september pasien untuk istrahat 1-2 jam pada siang - Klien mengatakan sulit tidur karna
2020 hari dan 8 jam pada malam hari
gatal
9. Menganjurkan tidur posisi semi fowler
10. Menjelaskan pentingnya tidur yang - Klien mengatakan sering
adekuat
menggaruk bagian kulit yang gatal
Menciptakan lingkungan yang nyaman
O:
- Klien Nampak lelah
P: Intervensi di lanjutkan