Anda di halaman 1dari 8

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

RESUME KEPERAWATAN
PADA TN. H DENGAN KEP

WANTO
NPM 18190100078

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU


2020
RESUME KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal pengkajian : 18 September 2020


Nama Pengkaji : Wanto
Ruang : Melati
Waktu pengkajian : 09.00 WIB

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. H
Tanggal lahir : 20-8-1955
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
BB : 50 kg
Alamat : Cisarua Bogor
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Sunda
2. Pengkajian Fokus
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan tidak nafsu makan
b. Riwayat Kesehatan
Menurut anak klien sebelum klien mulai mengalami penurunan nafsu makan klien
juga mengeluh adanya perbedaan karakteristik pada dirinya yang tampak seperti kulit
kering. Pada saat pemeriksaan klen tampak lateragis dan pucat serta turgor kulit jelek.
c. Pengkajian kebutuhan dasar manusia
1. Kebutuhan rasa aman
Sebelum sakit : Klien mengatakan untuk rasa aman terpenuhi
Saat sakit : Klien mengatakan merasa lemas dan tidak nyaman
2. Kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak ada pantangan makan, makan 3x sehari

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 2


Saat sakit : Klien mengatakan nafsu makan hilang
3. Kebutuhan istirahat
Sebelum sakit : Klien mengatakan kebutuhan tidur cukup
Saat Sakit : Klien mengatakan sering gelisah dan susah tidur
4. Kebutuhan personal higiene
Sebelum sakit : Klien bisa sendiri mandi dan membersihkan diri
Saat sakit : Klien kadang dibantu untuk ke kamar mandi oleh anaknya
5. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit : Klien BAB 1x sehari, BAK 7-8x hari, tidak ada keluhan sakit
Saat Sakit : Kien BAB 1x sehari, BAK >10x sehari, tidak ada keluhan sakit
6. Aktivitas
Sebelum sakit : Klien biasa berkebun di pekarangan rumah, aktivitas mandiri
tanpa bantuan keluarga yang lain.
Saat Sakit : Klien hanya terbaring di tempat tidur karena lemah, untuk ke kamar
mandi dibantu oleh anaknya.
d. Px. Fisik (head toe toe) fokus
Kepala: tidak ada lesi, rambut tampak berminyak, rambut tampak tipis, bentuk
simestris, tidak ada benjolan, Integumen : kulit tampak kering, kedua kaki tampak
oedem, Turgor kulit jelek,TD: 110/70 mmHg, HR : 100x/mnt, RR: 20x/mnt, S:
36,70C

ANALISA DATA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 3
NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
1. DS : Ketidak seimbangan Nutrisi : Kurang asupan
 Klien mengatakan tidak kurang dari kebutuhan tubuh makanan
nafsu makan
DO :
 Klien tampak lemah
 Rambut klien tampak tipis
dan kaki tampak oedem
 Turgor kulit jelek
 TD : 110/70 mmHg
 HR : 100x/mnt
 RR : 20x/mnt
 S : 36,70C
 Hasil lab :
Hb : 9,7 mg/dl
Albumin 3,1

Diagnosa Keperawatan :

1. Ketidakseimbangan Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang asupan


makanan

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 4


RENCANA KEPERAWATAN/CAPER

Hari/T Diagnosa Implementasi


Tujuan Intervensi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Paraf
gl /Jam Keperawatan Keperawatan
Jum'at, 1.Ketidakseimba NOC NIC :
18-9- ngan Nutrisi : Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi : 1. Menentukan status S: - Klien mengatakan
2020 kurang dari tindakan 1. Tentukan status gizi gizi klien belum nafsu makan
10.00 keperawatan klien dan kemampuan
kebutuhan tubuh
selama 5x24 jam keluarga klien untuk 2. Mengobservasi O:
b.d kurang diharapkan memenuhi kebutuhan keluhan verbal dan - Klien tampak
asupan makanan kebutuhan nutrisi gizi. non verbal klien lemah
klien terpenuhi 2. Identifikasi adanya - Rambut klien
DS : NOC : alergi atau intoleransi 3. Mengatur posisi semi tampak tipis dan
Wanto
 Klien 1. Status nutrisi makanan yang fowler kaki tampak oedem
mengatakan 2. Status nutrisi : dimiliki klien - TTV :
tidak nafsu energi 3. Atur diet yang 4. Mengobservasi TTV TD : 110/70mmHg
makan 3. Perfusi jaringan diperlukan (yaitu : HR : 96x/mnt
DO : perifer menyediakan 5. Mengajarkan klien RR : 20x.mnt
 Klien tampak makanan protein teknik relaksasi dan S: 36,50C
lemah tinggi) distraksi
 Rambut klien 4. Pastiken diet A : Masalah keperawatan
tampak tipis mencakup makanan belum teratasi
dan kaki tinggi kandungan
tampak serat untuk mencegah P: Lanjutkan intervensi
oedem konstipasi. - Manajemen nutrisi
 Turgor kulit - Monitor nutrisi
jelek Monitor Nutrisi : - Therapy intravena
 TD : 110/70 5. Timbang berat badan (IV)
mmHg klien
 HR : 6. Lakukan pengukuran
100x/mnt antropometri pada
 RR : 20x/mnt komposisi tubuh (mis,
 S : 36,70C indeks massa tubuh)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 5


Hasil lab : 7. Identifikasi perubahan
Hb : 9,7 mg/dl berat badan terakhir
Albumin : 3,1 8. Monitor turgor kulit
dan mobilitas
9. Identifikasi
abnormalitas kulit
(mis, memar
berlebihan,
penyembuhan luka
buruk, dan
perdarahan)
10. Monitor diet dan
asupan kalori
11. Identifikasi perubahan
nafsu makan dan
aktivitas akhir ini.
12. Monitor adanya
warna pucat,
kemerahan dan
jaringan konjungtiva
yang kering.
13. Lakukan evaluasi
kemampuan menelan
misalnya fungsi
motorik wajah, mulut,
otot otot lidah, refleks
menelan.
14. Mulai tindakan atau
berikan rujukan sesuai
kebutuhan

Terapi Intravena (IV) :


15. Verifikasi untuk

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 6


terapi intravena
16. Instruksikan pasien
tentang prosedur
17. Periksa tipe cairan,
jumlah, kadaluarsa,
karakteristik dari
cairan, dan tingkat
merusak kointener.
18. Lakukan prinsip 5
benar sebelum
memulai infus atau
pemberian
pengobatan (mis
benar obat, dosis,
pasien, cara dan
frekuensi)
19. Seleksi dan siapkan iv
pompa infus sesuai
indikasi
20. Spike kontainer
dengan selang yang
tepat.
21. Berikan cairan IV
pada suhu ruang,
kecuali jika
diperintahkan
(berbeda)
22. Identifikasi apakah
klien yang
mendapatkan
pengobatan cocok
dengan intruksi medis
23. Berikan pengobatan

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 7


IV, sesuai yang
diresepkan, dan
monitor untuk
hasilnya
24. Monitor kecepatan
aliran intravena dan
area intravena selama
pemberian infus
25. Monitor tanda-tanda
vital.
26. Catat asupan dan
output dengan tepat
27. Dokumentasi
terapi yang,
sesuai protokol
di institusi..

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 8