PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Gentengkali No. 33 Surabaya, Telp. 5342706-
5342709 Fax. 031 5465413, 5346707 Kode Pos 60275

NOMOR

BIODATA PESERTA
LKS SMK TINGKAT PROVINSI JAWA TIMUR (diisi oleh petugas)

TAHUN 2020
BIDANG LOMBA : ……………………………………………………………………………………………………….

NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………………………………………………….

NISN Peserta :........................................(Jumlah 10 digit)

KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………………………………………….

ASAL SEKOLAH / NPSN : ………………………………………………………… / ……………………......

KOMPETENSI KEAHLIAN : ……………………………………………………………………………………………………….

KELAS PESERTA : X / XI / XII / XIII (Coret data yang salah)

JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan (Coret data yang salah)

TEMPAT, TGL. LAHIR : ……………………………………………………………………………………………………….

NO. HP / WHATSAPP : ……………………………………………………

EMAIL : ……………………………………………………

………………………..,.......Januari 2020

PESERTA YANG BERSANGKUTAN

Foto Ukuran 3 x 4 Berwarna

( ………………………………….. )

Catatan :
 Harap mengisi pendaftaran biodata secara online melalui link s.id/DaftarLKSJatim2020
 Isian diketik/tulis sesuai dengan format, print di kertas uk. A4 dan diserahkan ketika registrasi
 Harap tidak merubah/menambah/menghapus format
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Gentengkali No. 33 Surabaya, Telp. 5342706-
5342709 Fax. 031 5465413, 5346707 Kode Pos 60275

NOMOR

BIODATA PEMBIMBING
(diisi oleh petugas)
LKS SMK TINGKAT PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2020
BIDANG LOMBA : ……………………………………………………………………………………………………….

NAMA + GELAR : ……………………………………………………………………………………………………….

NIP PEMBIMBING :.......................................................................(Isi - minus jika tidak ada)

ASAL INSTANSI : ……………………………………………………………………………………………………….

KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………………………………………….

JABATAN : Guru Produktif / Ketua Program Keahlian / Kepala SMK / Unsur DUDI
(Coret data yang salah)

JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan (Coret data yang salah)

TEMPAT, TGL. LAHIR : ……………………………………………………………………………………………………….

NO. HP / WHATSAPP : ……………………………………………………

EMAIL : ……………………………………………………

………………………..,.......Januari 2020

PEMBIMBING YANG BERSANGKUTAN

Foto Ukuran 3 x 4 Berwarna

( ………………………………….. )

Catatan :
 Harap mengisi pendaftaran biodata secara online melalui link s.id/DaftarLKSJatim2020
 Harap isian diketik sesuai dengan format, kemudian diprint kertas A4 dan diserahkan ketika registrasi
 Harap tidak merubah/menambah/menghapus format