Anda di halaman 1dari 32

MAKALAH DOKUMENTASI KEBIDANAN

FORMAT DOKUMENTASI PELAYANAN RAWAT


INAP DAN RAWAT JALAN

Dosen Pengampu : Arum Lusiana, S.SiT, M.Keb

Disusun Oleh:
Nadila Annisa Handayani
(P1337424519011)
Persea

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN


KESEHATAN SEMARANG
SARJANA TERAPAN KEBIDANAN MAGELANG
TAHUN AJARAN 2020/2021
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan atas kehadiran Allah SWT yang telah memberikan
rahmat dan ridha-Nya, sehingga kami masih diberi kesempatan untuk menyelesaikan
makalah ini tanpa halangan suatu apapun. Terima kasih tak lupa kami ucapkan
kepada semua pihak yang ikut serta mendukung atas pembuatan makalah ini sehingga
makalah ini dapat selesai tepat pada waktunya. Penulis menyadari bahwa dalam
penulisan makalah masih banyak kekurangan dan juga jauh dari kesempurnaan, Oleh
sebab itu, penulis sangat mengharapka kritik dan saran yang membangun. Semoga
dengan terselesainya makalah ini dapat memberikan ilmu, informasi, pengetahuan,
dan wawasan baru yang bermanfaat, guna untuk mengembangkan wawasan dan
peningkatan ilmu pengetahuan bagi kita semua. Aamiin.

Magelang, 09 September 2020

Penyusun

i
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................................i
DAFTAR ISI.................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang.......................................................................................................1
Rumusan Masalah..................................................................................................1
Tujuan....................................................................................................................2
BAB II PEMBAHASAN
Pengertian Rekam Medik.......................................................................................3
Sistem Pelayanan Rawat Inap (Opname)...............................................................5
Pendokumentasian Rawat Inap..............................................................................5
Variasi Laporan Kegiatan Akhir Dari Pendokumentasian Menurut Tingkat
Kebutuhan..............................................................................................................5
Manfaat Dokumentasi Pelayanan Rawat Inap.......................................................6
Contoh Format Rawat Inap....................................................................................7
Pengertian Dari Rawat Jalan..................................................................................7
Jenis Pelayanan Rawat Jalan Di Rumah Sakit.......................................................8
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan............................................................................8
Sistem Dokumentasi Pelayanan.............................................................................9
Sistem Dokumentasi Rawat Jalan..........................................................................10
Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan.............................................................10
Contoh Format Rawat Jalan Di Rumah Sakit........................................................12
BAB III PENUTUP
Kesimpulan...........................................................................................................25
Saran.....................................................................................................................25
DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………………26

ii
BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang


Negara Indonesia merupakan negara berkembang yang membutuhkan perbaikan di
segala bidang, misalnya: Bidang ekonomi, pendidikan, sosial budaya, terutama bidang
kesehatan. Karena kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia yang mutlak
dipenuhi, sebelum memenuhi kebutuhan yang lain. Perbaikan di bidang kesehatan ini
meliputi; segi pelayanan, tenaga kesehatan, dan fasilitas yang memadai. Untuk
merealisasikan program pemerintah dalam rangka meningkatkan perbaikan mutu
kesehatan,di butuhkan adanya pelayanan ekstra dalam penanganan pasien, disamping itu
dibutuhkan pula suatu catatan atau bukti otentik (Dokumentasi) yang disediakan oleh
lembaga kesehatan. Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawat
untuk pasien. American Nurses Association (1985) menekankan peran dokumentasi
dengan pernyataan berikut “perawat bertanggung jawab untuk mengumpulkan data dan
mengkaji status kesehatan klien”. Tujuan dari dokumentasi ini diantaranya, untuk
peningkatkan mutu pelayanan kesehatan, bukti administratif secara legal, sebagai laporan
pertanggung jawaban penanganan dan komunikasi atau tenaga kesehatan dalam
memberikan pelayanan terhadap pasien, dan untuk pendokumentasian hal-hal penting
berdasarkan pengamatan terhadap pasien. Bukti konkrit dari pendokumentasian ini dalam
penyediaan pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang merupakan bagian dari system
pelayanan kesehatan di rumah sakit. Hal itu berperan penting dalam pengelolaan
informasi karena segala infomasi dapat diperoleh dari pasien. Secara umum, rawat jalan
dan rawat inap adalah bagian dari pelayanan di rumah sakit. Akan tetapi, dalam proses
untuk mendapatkan informasi pencatatan atau pendokumentasian memiliki perbedaan
misi. Pada rawat jalan, pencatatan yang diperlukan hanya sebatas catatan atau dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan fisik, diagnosis atau masalah, tindakan atau
pengobatan dan pelayanan lain yang telah yang diberikan kepada pasien. Sedangkan pada
rawat inap, catatan yang penting dalam dokumen medis adalah minimal memuat identitas
pasien, pemeriksaan, diagnosis atau masalah, persetujuan tindakan medis (bila ada),
tindakan atau pengobatan dan pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien.
Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan KIA atau
pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai Keluarga
Berencana pun begitu disetiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan
dan membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda.
Dari segi pelayanan, data pasien rawat jalan dan pasien rawat dibedakan menjadi dua ,
yaitu : pasien yang dapat menunggu dan pasien yang segera ditolong. Pasien yang dapat
menunggu mendapatkan pelayanan adalah berobat jalan yang datang dengan perjanjian
dan pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
Menurut kedatanaganya pasien dapat dibedakan menjadi dua, yaitu pasien baru dan
pasien lama. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang kerumah sakit

1
untuk keperluan pengobatan. Pasien lama adalah pasien yang sebelumnay pernah datang
kerumah sakit dapat terjadi karena : dikirim oleh dokter praktek diluar rumah sakit.
Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainya atau
kemauan sendiri.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud sistem dokumentasi rekam medik?
2. Bagaimana system pelayanan rawat inap (opname)?
3. Bagaimana pendokumetasian yang dilakukan pada rawat inap?
4. Apa saja variasi laporan kegiatan akhir dari pendokumentasian menurut tingkat
kebutuhan?
5. Apa saja manfaat dokumentasi pelayanan rawat inap?
6. Bagaimana contoh format rawat inap di rumah sakit?
7. Apa pengertian dari rawat jalan?
8. Apa saja jenis pelayanan rawat jalan di rumah sakit?
9. Bagaimana pendaftaran pasien rawat jalan?
10. Bagaimana sistem dokumentasi pelayanan?
11. Bagaimana sistem dokumentasi rawat jalan?
12. Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat jalan?
13. Bagaimana contoh format rawat jalan di rumah sakit?
1.3 Tujuan
1. Untuk menyelesaikan tugas matakuliah dokumentasi kebidanan dengan tema ”system
dokumentasi pelayanan rawat inap“.
2. Untuk menambah wawasan mahasiswa tentang dokumentasi kebidanan.
3. Untuk memahami apa yang dimaksud sistem dokumentasi pelayanan Rawat inap
(opname).
4. Untuk mengetahui system pelayanan rawat inap (opname).
5. Untuk mengetahui pendokumetasian yang dilakukan pada rawat inap.
6. Untuk mengetahui variasi laporan kegiatan akhir dari pendokumentasian menurut
tingkat kebutuhan.
7. Untuk mengetahui manfaat dokumentasi dalam rawat inap.
8. Untuk mengetahui contoh format rawat inap di rumah sakit.
9. Untuk mengetahui pengertian dari rawat jalan.
10. Untuk mengetahui jenis pelayanan rawat jalan di rumah sakit.
11. Untuk mengetahui pendaftaran pasien rawat jalan.
12. Untuk mengetahui sistem dokumentasi pelayanan rawat jalan.
13. Untuk mengetahui sistem dokumentasi rawat jalan.
14. Untuk mengetahui contoh format rawat jalan di rumah sakit.

2
BAB II
PEMBAHASAAN

2.1 Rekam Medik


Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan layanan darurat, kalau diartikan secara sederhana
rekam medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien,
namun kalau dikaji lebih luas tidak hanya sebagai catatan biasa, akan tetapi sudah
merupakan segala informasi yang menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya
yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.

A. Pelaksanaan system medic


Rekam medik data dikumpulkan dengan wawancara yang diawali pada saat :
1. Penerimaan pasien :
a) Rawat jalan
b) Rawat inap: pasien baru ,pasien lama, pasien gawat darurat
B. System penyelenggaraan rekam medik dilakukan dengan dua cara :
a) Manual
b) Komputer
C. Kegiatan rekam medik, meliputi:
a) Persetujuan pengobatan atau tindakan
b) Catatan konsultasi
c) Catatan perawatan oleh tenaga kesehatan
d) Catatan observasi klinik
e) Hasil pengobatan
f) Evaluasi pengobatan
D. Proses rekam medic
a) Penerimaan pasien pada tahap ini pasien mendaftarkan diri sesuai dengan
permasalahan kesehatan yang terjadi pada dirinya. Selanjutnya akan
didistribusikan sesuai dengan pelayanan RS yang ada di Puskesmas
b) Pencatatan setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di
puskesmas (poliklinik) akan mendokumentasikan semua hasil annanesis,
pemeriksaan, dan pengobatan yang telah dilakukan pada semua pasien.
c) Sistem penyelenggaraan rekam medik dimulai dari pengumpulan data yang
dilakukan pada saat penerimaan pasien selanjutnya data di distribusikan
menurut jenis pelayanan yang di butuhkan pasien ( unit pelaksana
pelayanan), kemudian tiap unit pelaksana pelayan akan
mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien

3
dengan menggunakan alat perekam tertentu baik secara manual atau
komputer.
2. Pencatatan
Pencatatan adalah pendokumntasian semua informasa medis pasien di unit
rekam medik. Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat :
a. Kolektif
Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang dating ke unit
pelayanan,yang disebut dengan buku register, meliputi: Buku
register rawat jalan, rawat inap, persalinan, pembedahan, dan
laboratorium.
b. Individual
Catatan pendokumentasian segala tindakan medik Yang diberikan
kepada seorang pasien yang berbentuk formulir pelayanan medis
kepada pasien secara tersendiri.
3. Pengolahan data medis
Kegiatan dalam pengolahan data ini adalah :
a. Coding
Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan
klasidfikasi penyakit yang ada, berdasarkan pengelompokan
penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode.
b. Indeksi
Pembuatan indeks, diantaranya: Indeks rawat jalan, inap, bedah,
penyakit. Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistic
rumah sakit.

4. Penyimpanan Rekam Medis


Terdapat dua cara penyimpanan:
a. Sentralisasi
Penyimpanan rekam medik seseorang pasien dalam satu kesatuan
catatan medik.
b. Desentralisasi
Penyimpanan dengan cara pemisahan antara rekam medis poliklinik
dengan pasien dirawat. Biasanya dokumen medik disimpan di
bagian tersendiri dari bagian medical record mengikuti system yang
ada dimasing-masing rumah sakit tersusun rapi menurut system
yang dianut, abjad atau nomor atau tanggal masuk. Untuk lama
penyimpanan tidak ada peraturan yang pasti secara universal, tetapi
ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya
pemeliharaan.

4
2.2. Pengertian Rawat Inap

Rawat inap (Opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga
kesehatan professional akibat penyakit tertentu, di mana pasien di inapkan di suatu
ruangan di rumah sakit. Ruang inap adalah ruang tempat pasien dirawat. Ruangan ini
dulunya sering hanya berupa bangsal yang dihuni oleh banyak orang sekaligus. Standart
pasien rawat inap dibagi dalam 3 kelompok:
a. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tidak akan menambah gawat
penyakitnya.
b. Pasien yang urgen tetapi tidak gawat darurat dapat dimaksudkan ke dalam daftar
tunggu.
c. Pasien gawat darurat , langsung dirawat.

Gawat darurat pasien yang sudah diseleksi pemeriksaan kegawatannya dapat dirawat
pada ruangan khusus sebelum dikirim ke ruangan rawat bisa di rumah sakit dan system
penyelenggaraan rekam medic dimulai dari pengumpulan pada saat penerimaan pasien
selanjutnya data didistribusikan menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien (unit
pelaksana pelayanan). Pendokumentasian rawat inap:
a. Mulai dari rawat pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar
kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buku interprestasi bidan.
b. Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kegiatan dan urutan kronologi
c. Semua tindakan medik atau prosedur kebidanan yang istimewa, misal ketuban yang
dipecahkan dengan sengaja ataupun spontan dengan jam, dan jumlahnya di
dokumentasikan dengan benar dan hati-hati.
2.3. Pendokumetasian Yang Dilakukan Pada Rawat Inap
Pendokumetasian yang dilakukan pada rawat inap, adalah:
a. Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi
dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buka interprestasi bidan.
b. Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan urutan kronologis.
c. Semua tindakan medik/prosedur kebidanan yang istimewa, misalkan ketuban yang
sudah dipecahkan dengan sengaja ataupun yang pecah secara spontan dengan jam,
jumlah dan sifatnya harus di dokumentasikan dengan benar dan hati-hati.
2.4. Variasi Laporan Menurut Tingkat Kebutuhan
a. Laporan shift atau giliran jaga
Laporan ini niasanya dibuat dan disampaikan pada setiap pergantian gilir jaga.
Laporan ini terutama mengenai kondisi dan perkembangan pasien. Selain itu
laporan gilir jaga juga dapat berupa serah terima obat-obatan terutama obat jenis
narkotik yang dalam pengawasan ketat. Dapat juga pelaporan mengenai peralatan
yang sudah terpakai atau dalam persediaan.
b. Laporan harian
Biasa berupa jumlah pasien masuk, persalinan, kebutuhan tenaga, dan seterusnya.

5
c. Laporan mingguan, bulanan, triwulan atau tahunan tergantung kebutuhan,
permintaan atau ketentuan dari institusi peraturan pemerintah.
2.5. Manfaat Dokumentasi Rawat Inap
1. Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanaan kesehatan dirumah sakit,tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar mustahil tertib administrasi akan berhasil sebagaimana
yang diharapkan.
2. Aspek administrasi
3. Aspek hukum
4. Aspek keuangan
5. Aspek penelitian
6. Aspek pendidikan
7. Aspek dokumentasi

6
2.6. Contoh Format Rawat Inap di Rumah Sakit

7
8
2.7. Pengertian Rawat Jalan
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 1165/MENKES/SK/2007/bab 1, pasal 1 ayat
4 “pelayanan rawat jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di Rumah Sakit”. Bentuk
pertama dari pelayanan rawat jalan adalah yang diselenggarakan oleh klinik yang ada kaitannya
dengan Rumah Sakit (hospital based ambulatory care).

2.8. Jenis Pelayanan Rawat Jalan Di Rumah Sakit


Jenis pelayanan rawat jalan di rumah sakit secara umum dapat dibedakan atas 4 macam,
yaitu:
1. Pelayanan gawat darurat (emergency services) yaitu untuk menangani pasien yang
membutuhkan pertolongan segera dan mendadak.
2. Pelayanan rawat jalan paripurna (comprehensive hospital outpatient services) yaitu
yang memberikan pelayanan kesehatan paripurna sesuai dengan kebutuhan pasien.
3. Pelayanan rujukan (referral services) yaitu hanya melayani pasien-pasien rujukan
oleh sarana kesehatan lain. Biasanya untuk diagnosis atau terapi, sedangkan
perawatan selanjutnya tetap ditangani oleh sarana kesehatan yang merujuk.
4. Pelayanan bedah jalan (ambulatory surgery services) yaitu memberikan pelayanan
bedah yang dipulangkan pada hari yang sama.
2.9. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Menurut Dirjen Yanmed (2006:22) pendaftaran adalah tata cara penerimaan pasien
yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat merupakan sebagian dari
sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit. Prosedur penerimaan pasien rawat jalan menurut
Dirjen Yanmed Depkes (2006:23) yaitu sebagai berikut:
a. Pasien Baru
Setiap pasien baru diterima ditempat penerimaan pasien (TPP) dan akan diwawancarai
oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada formulir
ringkasan riwayat klinik. Setiap pasien baru akan mendapatkan nomor pasien yang
akan digunakan sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya ke rumah sakit yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun
sebagai pasien rawat inap.
 Data ringkasan riwayat klinik diantaranya yaitu:
1. Dokter penanggung jawab Poliklinik
2. Nomor pasien
3. Alamat lengkap
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Umur
6. Jenis kelamin
7. Status keluarga

9
8. Agama
9. Pekerjaan
Ringkasan riwayat klinik ini juga dipakai sebagai dasar pembuatan Kartu Indeks
Utama Pasien (KIUP). Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke
poliklinik sesuai dengan yang di pilih pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup
dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien:
1. Pasien boleh langsung pulang.
2. Pasien diberi slip perjanjian oleh petugas klinik untuk datang kembali pada hari
dan tanggal yang telah ditetapkan, kepada pasien yang diminta datang kembali
harus lapor kembali ke tempat penerimaan pasien (TPP).
3. Pasien dirujuk/dikirim kerumah sakit lain.
4. Pasien harus ke ruang perawatan.
Semua berkas rekam medis poliklinik akan dikirim ke bagian rekam medis, kecuali
pasien yang harus dirawat, rekam medisnnya akan dikirim ke ruang perawatan.
b. Pasien Lama
Pasien lama adalah pasien yang datang dengan masalah kesehatan yang sama
seperti kunjungan sebelumnya. Pasien lama datang ketempat penerimaan pasien yang
telah ditentukan. Kedatangan pasien lama ini dapat dibedakan :
1. Pasien yang datang dengan perjanjian.
2. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri).
3. Pasien gawat darurat
Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka
selama 24 jam, dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru
penyelesaiaan administrasinya. Berbeda dengan prodesur pelayanan pasien
baru dan pasien lama, pasien gawat darurat ditolong terlebih dahulu.

 Beberapa kemungkinan kelanjutan dari pasien gawat darurat, antara lain :


1. Pasien bisa langsung pulang
2. Pasien dirujuk dan dikirim ke rumah sakit lain
3. Pasien harus dirawat ( menjalani rawat inap )
2.10. Sistem Dokumentasi Pelayanan
1. Rawat jalan
Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai
pelayanan KIA atau pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai
pencatatan pelaporan mengenai Keluarga Berencana pun begitu. setiap
bagian akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan
membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda.

a. Pasien rawat jalan ada 3 kelompok, yaitu :


1) Pasien baru
Setiap pasien baru diiterima ditempatpenerimaan pasien dan
akan diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan data

10
identitas pasien, hasil anamnesis (keluhan utama, riwayat
sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat
penyakit keluarga), hasil pemeriksaan (fisik, laboratorium,
pemeriksaan khusus lainnya), diagnostik dan pengobatan
ataupun tindakan. Pencatatan data ini harus diisi selambat-
lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.
2) Pasien lama
Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau
tindakan ulang.

3) Pasien gawat darurat


Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang
dibuka selama 24 jam, dimana disini pasien akan lebih dahulu
ditolong baru penyelesaiaan administrasinya.
b. Tujuan Pencatatan
1) Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim
kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih,
pengulangan dan kesenjangan dalam pelayanan atau asuhan kebidanan.
2) Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat
dalam pelayanan.
3) Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus
untuk tangung jawab dan tanggung gugat.
4) Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.
5) Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa
tindakan, obat dan makanan dan sebagainya sudah diberikan
sesuai dengan rencana ketentuan yang juga berhubungan
dengan penagihan rekening pasien.
2.11. Sistem Dokumentasi Rawat Jalan
Pasien di rumah sakit, dapat di katagorikan sebagai pasien poliklinik atau
rawat jalan dan pasien rawat inap. Dari segi pelayanan, data pasien rawat
jalan di bedakan menjadi dua, yaitu :

 Pasien yang dapat menunggu dan pasien yang harus segera ditolong.

 Pasien yang menunggu mendapatkan pelayanan adalah pasien yang berobat jalan
yang datang dengan perjanjian dan pasien yang tidak dalam keadaan gawat.
Menurut jenis kedatangannya pasien dapat di bedakan menjadi dua, yaitu:
pasien lama dan pasien baru
Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang kerumah sakit untuk
keperluan berobat, sedangkan pasien lama adalah pasien yang pernah datang
sebelumnya kerumah sakit untuk keperluan berobat. Kedatangan pasien
kerumah sakit dapat terjadi karena : dikirim oleh dokter praktek di luar rumah

11
sakit, dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas atau jenis pelayanan lainnya
atau bahkan datang dengan kemauan sendiri.

2.12. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan

a. Pasien baru
Setiap Pasien baru di terima di tempat penerimaan pasien (TTP) dan akan
memperoleh nomor pasien yang akan di gunakan sebagai kartu pengenal. Kartu
pengenal ini harus dibawa pada setiap kunjungn berikutnya kerumah sakit yang
sama, baik sebagai pasien rawat jalan ataupun rawat inap.
Setiap pasien baru akan di wawancarai oleh petugas untuk mendapatkan data
identitas dan akan diisikan pada formulir ringkasan riwayat klinik. Data dari
ringkasan klinik di antaranya berisi : dokter penanggung jawab poliklinik, nomor
pasien ( nomor rekam medik ), nama pasien, tempat tanggal lahir, jenis kelamin,
status keluarga, agam dan pekerjaan. Ringkasan riwayat klinik juga di pakai
sebagai dasar pembuatan kartu indeks utama pasien ( KIUP ).
Setelah pasien mendapatkan pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada
kemungkinan kelanjutannya, yaitu :
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien diminta datang kembali, pasiendiberi slip perjanjian oleh petugas
poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan.
 Pasien dirujuk atau dikirimkerumah sakit lain.
 Pasien harus di rawat ( menjalani rawat inap )
b. Pasien lama
Pasien lama adalah pasien yang datang dengan masalah kesehatan yang sama
seperti pada kunjungan sebelumnya. Pasien lama langsung datang ke tempat
penerimaan ppasien yang telah ditentukan, kedatangan pasien lama ini dapat
dibedakan :

 Pasien yang datang dengan perjanjian


 Pasien yang datang tidak dengan perjanjian
 Pasien yang gaat darurat
Pasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat. TTP untuk pien gawat
darurat diberikan pelayanan 24 jam. Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien
baru dan lama, pasien gawat darurat ditolong terlebih dahulu, penyelesaian
administrasi dilakukan setelah pasien gawat darurat mendapat pelayanan yang
cukup. Beberapa kemungkinan kelanjutan pasien yang gawat darurat adalah :
 Pasien bisa langsung pulang
 Pasien dirujuk atau dikirim kerumah sakit lain
 Pasien harus dirawat (menjalani rawat inap)

12
2.13. Contoh Format Rawat Jalan Rumah Sakit

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

PRODI KEPERAWATAN LUBUKLINGAU

FORMAT PENGKAJIAN UNIT RAWAT JALAN

I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ..................................................................

Jenis kelamin : ..................................................................

Umur : ..................................................................

Pekerjaan : ..................................................................

Alamat : ..................................................................

Ruangan Poliklinik : ..................................................................

Tanggal Pengkajian : ..................................................................

Diagnosa Medis : ..................................................................

II. KELUHAN UTAMA


………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG


A. Provocative/Palliative
1. Apa penyebabnya
………………………………………………………………………………….

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan


………………………………………………………………………………….

13
………………………………………………………………………………….

B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakannya
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………

2. Bagaimana dilihat
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………

C. Region
1. Dimana lokasinya
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………

2. Apakah menyebar
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………

D. Severity (Mengganggu aktivitas)


……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

E. Time (Kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU


A. Penyakit yang pernah dialami
………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………

C. Pernah dirawat / dioperasi


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………

D. Alergi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………

E. Imunisasi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Keterangan
………………….

Laki-laki
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Genogram

Perempuan

14
Klien
Meninggal

Serumah

// Cerai

VI. PEMERIKSAAN FISIK


A. Keadaan Umum
……………………………………………………………………………………………

B. Tanda-tanda Vital :
Suhu Tubuh : ……………………. Nadi : …................./ Menit

TD : ......................mmHg RR : …................./ Menit

TB : .......................Cm BB : …….............Kg

C. Pemeriksaan kepala dan leher


1. Kepala dan Rambut
Kepala

a. Bentuk : ...............................................
b. Ubun-ubun : ...............................................
c. Kulit kepala : ...............................................
Rambut

a. Penyebaran dan keadaan rambut : ........................................................................


b. Bau : .....................................................................................................
c. Warna kulit : .....................................................................................................
Wajah

a. Warna kulit : .....................................................................................................

b. Struktur wajah : .....................................................................................................

2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
...............................................................................................................................

b. Palpebra : .....................................................................................................
c. Konjungtiva dan skelera
...............................................................................................................................

d. Pupil
...............................................................................................................................

e. Cornea dan Iris

...............................................................................................................................

f. Visus
...............................................................................................................................

g. Tekanan bola mata


...............................................................................................................................

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi

15
...............................................................................................................................

b. Lubang hidung
...............................................................................................................................

c. Cuping hidung
...............................................................................................................................

4. Telinga
a. Bentuk telinga : .........................................................................................
b. Ukuran telinga : .........................................................................................
c. Lubang telinga : .........................................................................................
d. Ketajaman pendengaran : .....................................................................................

5. Mulut dan Faring : .........................................................................................


a. Keadaan bibir : .........................................................................................
b. Keadaan gusi dan gigi: .........................................................................................
c. Keadaan lidah : .........................................................................................
d. Orofaring : .........................................................................................

6. Leher
a. Posisi trakea : .........................................................................................
b. Thyroid : .........................................................................................
c. Suara : .........................................................................................
d. Kelenjar limfe : .........................................................................................
e. Vena jugularis : .........................................................................................
f. Denyut nadi karotis : .........................................................................................

D. Pemeriksaan Integumen
1. Kebersihan : .........................................................................................
2. Kehangatan : .........................................................................................
3. Warna : .........................................................................................
4. Turgor : .........................................................................................
5. Kelembaban : .........................................................................................
6. Kelainan pada kulit: .........................................................................................

E. Pemeriksaan Thoraks / Dada


1. Inspeksi thoraks
a. Bentuk thoraks Normal Pigeon Chest
Burrel Chest Flail Chest

Funnel Chest Kifosis Koliasis

b. Pernafasan
Frekuensi : ……………………………………..

Irama : ……………………………………..

c. Tanda kesulitan bernafas :


……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara : …………………………………………………………...

16
b. Perkusi : …………………………………………………………..
c. Auskultasi
 Suara nafas : .............................................................................
 Suara ucapan : .............................................................................
 Suara tambahan : .............................................................................
3. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi : .............................................................................
b. Palpasi
 Pulsasi : .............................................................................
c. Perkusi : .............................................................................
d. Auskultasi
 Bunyi jantung : .............................................................................
 Bunyi tambahan : .............................................................................
 Murmur : .............................................................................
 Frekuensi : .............................................................................
F. Pemeriksaan Abdomen
1. Inspeksi
a. Bentuk abdomen : .............................................................................
b. Benjolan / massa : .............................................................................
c. Bayangan pembuluh darah : .............................................................................
2. Auskultasi
a. Peristaltik usus : ...................X / Menit
b. Suara Tambahan : .............................................................................
3. Palpasi
a. Tanda nyeri tekan : .............................................................................
b. Benjolan / Massa : .............................................................................
c. Tanda Ascites : .............................................................................
d. Hepar : .............................................................................
e. Lien : .............................................................................
f. Titik Mc Burney : .............................................................................
4. Perkusi
a. Suara Abdomen : .............................................................................
b. Pemeriksaan Ascites : .............................................................................

G. Pemeriksaan Kelainan dan daerah sekitarnya


1. Genitalia
a. Rambut Pubis : .............................................................................
b. Lubang Uretra : .............................................................................
c. Kelainan pada genetalia eksternal dan daerah inguinal
...................................................................................................................

2. Anus dan Perineum


a. Lubang anus
: .............................................................................
b. Kelainan pada anus
: .............................................................................
c. Perineum : .......................................................................
......

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal / Ekstremitas


1. Kesimetrisan otot : .............................................................................
2. Pemeriksaan edema : .............................................................................
3. Kekuatan Otot

4. Kelainan pada ekstrimitas dan kuku


.........................................................................................................................

5. Nervus Cranialis

17
a. Nervus Olfaktorius / N I
................................................................................................................................

b. Nervus Optikus / N II
................................................................................................................................

c. Nervus Okulomotorius / N III, Troklearis / N IV, Abdusen / N VI


................................................................................................................................

d. Nervus Trigeminus / N V
................................................................................................................................

e. Nervus Fasialis / N VII


................................................................................................................................

f. Nervus Vestibulocochlearis / N VIII


................................................................................................................................

g. Nervus Glossopharingeus / N IX, Vagus / N X


................................................................................................................................

h. Nervus Asesorius / N XI
................................................................................................................................

i. Nervus Hipoglossus / N XII


................................................................................................................................

6. Fungsi Motorik
a. Cara berjalan
................................................................................................................................

7. Fungsi Sensori
a. Identifikasi sentuhan ringan
................................................................................................................................

b. Test tajam – tumpul


................................................................................................................................

c. Test panas dingin


................................................................................................................................

8. Reflek Kanan Kiri


a. Reflek Bisep : .............................................................................
b. Reflek Trisep : .............................................................................
c. Refleks Brachioradialis : .............................................................................
d. Reflek Patelar : .............................................................................
e. Reflek Tendon Achiles : .............................................................................
f. Reflek Plantar : .............................................................................

18
VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Pola tidur kebiasaa
1. Waktu tidur: .............................................................................
2. Waktu bangun : .............................................................................
3. Masalah tidur : .............................................................................
4. Hal-hal yang mempermudah tidur
......................................................................................................................................

5. Hal-hal yang mempermudah bangun


......................................................................................................................................

B. Pola Eliminasi
1. B A B
a. Pola BAB : ………………… Penggunaan laksatif : Ya /
Tidak
b. Karakter Feses : ………………… BAB terakhir :…………………
c. Riwayat perdarahan : ………………… Diare : Ya / Tidak
2. B A K
a. Pola BAK :………………….. Inkontinensia : Ya / Tidak
b. Karakter Urine : …………………. Retensi : Ya / Tidak
c. Nyeri / Rasa Terbakar / kesulitan BAK : Ya / Tidak
d. Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : Ya / Tidak
e. Penggunaan Diuretika : Ya / Tidak
f. Upaya mengatasi masalah
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………

C. Pola makan dan minum


1. Gejala (Subyektif)
a. Diit (Type) : ………………… Jumlah Makanan perhari ……………
b. Pola Diit : ………………………………………………………….
c. Anoreksia : Ya / Tidak Mual, Muntah : ………………………
d. Nyeri ulu hati
e. Alergi : …………………………………
f. Berat badan biasa : ……..
2. Tanda ( Obyektif)
Berat Badan sekarang : ……Kg, TB : …........... Cm

Bentuk tubuh : ………………………………..

3. Waktu pemberian makan : ………………………………………………….


4. Jumlah dan jenis makanan : ………………………………………………….
5. Waktu pemberian cairan : ………………………………………………….
6. Masalah makan dan minum
a. Kesulitan mengunya :
………………………………………………………….
b. Kesulitan menelan :
………………………………………………………….

19
7. Upaya mengatasi masalah :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….

D. Kebersihan diri / Personal Hygiene :


1. Pemeliharaan badan : ………………………………………………………
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : ....................................................................................
3. Pemeliharaan kuku : ....................................................................................
.....................................................................................................….............................

VIII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG / DIAGNOSTIK


A. Diagnosa Medis
……………………………………………………………………………………………

B. Pemeriksaan penunjang / diagnostik :


1. Laboratorium :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………

2. Rontgen
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………

3. ECG
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………

4. USG
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………

20
5. Lain-lain ;
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI

21
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

22
23
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : …………………….......


Diagnosa Medis : ……………………….

No. Reg : ......................................


Ruangan : .....................................

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi Implementasi


Keperawatan

24
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi Implementasi
Keperawatan

25
No Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI
Keperawatan

S=

O=

A=

P=

26
BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Negara Indonesia merupakan negara berkembang yang membutuhkan
perbaikan di segala bidang,terutama bidang kesehatan. Karena kesehatan
merupakan kebutuhan dasar manusia yang mutlak dipenuhi, sebelum memenuhi
kebutuhan yang lain. Perbaikan di bidang kesehatan ini meliputi; segi pelayanan,
tenaga kesehatan, dan fasilitas yang memadai. Untuk merealisasikan program
pemerintah dalam rangka meningkatkan perbaikan mutu kesehatan, di butuhkan
adanya pelayanan ekstra dalam penanganan pasien, disamping itu dibutuhkan
pula suatu catatan atau bukti otentik (Dokumentasi) yang disediakan oleh
lembaga kesehatan. Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab
perawat untuk pasien. Manfaat dokumentasi rawat inap. Tujuan dan kegunaan
rekam medik pada rawat inap, diantaranya: untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanaan kesehatan di rumah
sakit, tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar
mustahil tertib administrasi akan berhasil sebagaimana yang diharap,aspek
administrasi, aspek hokum, aspek keuangangan, aspek penelitian, aspek
pendidikan, aspek  dokumentasi.

3.2 Saran
Semoga materi ini dapat menambah wawasan kita mengenai
dokumentaasi kebidanan.Khususnya manfaatnya dalam peningkatan pelayanan
pada rawat inap.Mudah-mudahan dengan dibuatnya makalah ini para pembaca
dapat mengambil manfaatnya.

27
DAFTAR PUSTAKA

https://dokumen.tips/education/makalah-rawat-inap-5593d65e2614c.html
https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2019/05/20/pengertian-rawat-jalan-2/
http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/2011/05/sistem-dokumentasi-pelayanan-
rawat.html

28

Anda mungkin juga menyukai