KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

Lembar Untuk: Pemohon

DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 8-9
Jakarta Selatan Dicetak tanggal : 25-11-2015
Tel. (021) 5208027 Fax. (021) 5205029

TANDA TERIMA PERMOHONAN

Nama : RAAFIANE ASRI
Tanggal Lahir : 04-07-1996
Jenis Permohonan : 1A1 - 48H Perorangan Baru - Paspor Biasa
Harap datang ke : Kanim Kelas I Bandung
Jl. Suropati No. 82,
Bandung, 40122
Tanggal Kedatangan : Jumat, 11-12-2015
Jam : 08:00 - 14:00
Catatan: No Permohonan (Imigrasi): 1152000002637384
- Membawa dokumen persyaratan asli;
- Pakaian sopan warna bebas selain putih;
- Membawa paspor asli bagi mereka yang melakukan
penggantian karena habis masa berlaku (penggantian);

- Apabila pemohon tidak datang ke Kantor Imigrasi hingga

7 hari sejak jadwal tanggal kedatangan, maka
permohonan ini akan dibatalkan secara otomatis oleh
sistem SPRI;

- Tanda Terima Permohonan ini wajib dibawa beserta bukti

pembayaran dari bank (khusus Kantor Imigrasi yang
melakukan pembayaran via bank) untuk mendapatkan
nomor antrian;
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH
KANTOR IMIGRASI BANDUNG
FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA
UNTUK WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN

1. Isi Formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA

2. Lampirkan dokumen identitas diri dan dokumen lain yang merupakan persyaratan.
3. Pemohon wajib datang untuk verifikasi, pengambilan sidik jari dan foto.
4. Formulir ini tidak dikenakan biaya apapun.
5. Jika dalam pengisian formulir ini kurang jelas, hubungi petugas pelayanan

PERMOHONAN
1A1 - 48H Perorangan Baru - Paspor Biasa

NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN

RAAFIANE ASRI Perempuan

NAMA DI PASPOR TINGGI BADAN

RAAFIANE ASRI 169 cm
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
BATANG 04-07-1996
NOMOR KTP WNI TANGGAL DIKELUARKAN
3216084407960005 07-06-2013
TEMPAT DIKELUARKAN BERLAKU S/D
BEKASI 04-07-2018
NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PEKERJAAN TELP/HP

ALAMAT TEMPAT TINGGAL TELP/HP

JLN TELAGA ASIH 085710111233

ALAMAT EMAIL
raafiane96@gmail.com
NAMA IBU
SRI RUMIASIH
KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

PEKALONGAN 02-08-1967
NAMA AYAH
MOHAMAD ALI RIDHO
KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

JAKARTA 25-08-1967
ALAMAT ORANG TUA
IDM

NAMA SUAMI/ISTRI

KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

PEKERJAAN STATUS SIPIL

Lainnya Belum Kawin