b.

Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*)
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
Tidak
Ada
ada
1. Surat Penugasan dari Perusahaan untuk mengikuti Uji Kompetensi POP di
tandatangani oleh KTT/PJO dan di Cap
2. Foto Copy Identitas (KTP)

3. CV Terkini

4. Ijasah terakhir

5. Uraian Pekerjaan Terkini (Jobdesk)

6. SK Pengangkatan terakhir (Surat Keterangan Jabatan)

7. (Khusus Expatriat) Surat Ijin Bekerja

8. Pas foto 3x4 sebanyak 5 lembar berlatar belakang merah dan berpakaian rapih
(tidak diperbolehkan menggunakan kaos)
9. Bukti Sertifikat/Pelatihan Pengelolaan K3 & Lingkungan Pertambangan

10. Bukti-bukti kerja Pengelolaan K3 Pertambangan

11. Bukti-bukti kerja (Shift Report / daily report / Work Permit)

12. Bukti-bukti kerja (Group Meeting / sosialisasi SOP)

13. Bukti-bukti kerja (Insident Report tingkat #1 / Hazard Report)

14. Bukti-bukti kerja (IBPR Report)

15. Bukti-bukti kerja Pengelolaan Lingkungan Lindungan Pertambangan

16. Bukti-bukti kerja (Inspeksi Tempat Kerja, Inspeksi Peralatan)

17. Bukti-bukti kerja (JSA)

18. Lain – lain ......

19.
 Persyaratan Untuk Mengikuti Uji Kompetensi

Pengawas Operasional Pertama (POP)

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

GEO MINERAL BATUBARA & ENERGI (LSP GMBE)
Bandung

2020
Kantor : Jl. Gatot Subroto No.46E Kel. Malabar Kec. Lengkong – Bandung
Email : lsp.gmbe@gmail .com
 Contoh :

1. Surat Penugasan dari Perusahaan untuk mengikuti Uji Kompetensi POP di

tandatangani oleh KTT/PJO dan di Cap. (Wajib Ada)

KOP Surat

SURAT TUGAS
No : 01/ST/IX/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. Baginda Raja
Jabatan: KTT/PJO

Menugaskan Kepada:
Nama : Ambyar
NIK : 31219088827xx
Alamat : Jln. Merbabu No 456 Madiun
Jabatan: Pengawas Lapangan

Untuk melaksanakan tugas yakni mengikuti Uji Kompetensi Pengawas Operasional

Pertama/Madya/Utama (POP/POM/POU) yang di selenggarakan oleh Lembaga Sertifikasi
Profesi Geo Mineral Batubara & Energi (LSP GMBE). Acara tersebut dilaksanakan di Aula
Hotel ASTON Madiun pada Selasa 6 September 2018 hingga Jumat, 9 September 2018.

Demikian surat tugas ini kami berikan untuk dilaksanakan dengan baik dan penuh tanggung
jawab. Setelah kegiatan berakhir diharapkan untuk membuat laporan tertulis.

Madiun, 3 September 2018

KTT/PJO

TTD dan Cap

Drs. Baginda Raja

2. Foto Copy Identitas (KTP) (Wajib Ada)

3. CV Terkini/Biodata/Daftar Riwayat Hidup (Di Ketik dan Cetak/Print) (Wajib Ada)

 Ijasah terakhir (Wajib Ada)
4.
5.
Uraian Pekerjaan Terkini (Jobdesk)

Logo perusahaan CONTOH Bukti No. 5

6. SK Pengangkatan terakhir (Surat Keterangan Jabatan)

KOP SURAT

CONTOH Bukti No. 6

SURAT KETERANGAN KERJA

No : 034/SK.PSr/XI/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arya Ar Reza, M. Hum

Jabatan : Presiden Direktur
Alamat : Jl. Meyjen No.3G
Telp : 031-763423

Menerangkan Bahwa:

Nama : Ridwan Karuniawan Winanto

Tempat. Tgl. Lahir : Tanjung Balai, 11 Desember 1988
Alamat : Jl. Sendiri Gg. Galau No.36

Adalah benar-benar karyawan/pegawai perusahaan kami, PT. Baja Ringan

Indonesia dengan jabatan sebagai Super Visor, terhitung sejak 10 Januari
2009 sampai dengan saat ini.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa ada
paksaan dari pihak lain untuk kemudian digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 22 November 2015

PT. Maju Jaya Abadi

TTD + CAP

Arya Ar Reza, M. Hum

Direktur
8. Pas foto 3x4 sebanyak 5 lembar berlatar belakang Merah dan berpakaian rapih
(tidak diperbolehkan menggunakan kaos)

CONTOH Bukti No. 8

3 cm

4 cm
 9. Bukti Sertifikat/Pelatihan Pengelolaan K3 & Lingkungan Pertambangan

CONTOH Pertama Bukti No. 9

CONTOH Kedua Bukti No. 9

10. Bukti-bukti kerja Pengelolaan K3 Pertambangan

CONTOH Pertama Bukti No. 10

 CONTOH Kedua Bukti No. 10

CONTOH Ketiga Bukti No. 10

11. Bukti-bukti kerja (Shift Report / daily report / Work Permit)
12. Bukti-bukti kerja (Group Meeting / sosialisasi SOP)

CONTOH Group Meeting Bukti No. 12

CONTOH Sosialisasi SOP Bukti No. 12
13. Bukti-bukti kerja (Insident Report tingkat #1 / Hazard Report)
14. Bukti-bukti kerja (IBPR Report)
15. Bukti-bukti kerja Pengelolaan Lingkungan Lindungan Pertambangan
16. Bukti-bukti kerja (Inspeksi Tempat Kerja, Inspeksi Peralatan)
17. Bukti-bukti kerja (JSA) dari Perusahaan.