I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Y
Usia : 6 tahun
Alamat : Jalan Cempaka Putih
Agama : Islam
Tanggal datang : 7 September 2020

II. ANAMNESA
Alloanamnesa (ibu pasien)

Keluhan utama : Kontrol karena bola mata kanan

terlihat bergulir ke arah dalam sejak
setahun yang lal (kurang lebih saat anak
berusia 5 tahun)

Keluhan tambahan : Tidak ada keluhan tambahan

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan berusia 6 tahun datang ke Poli Mata RS Yarsi di

dampingi ibunya untuk kontrol karena bola mata kanan terlihat bergulir ke arah
dalam sejak setahun yang lalu (kurang lebih saat anak berusia 5 tahun). Keluhan tidak
disertai dengan mata merah. Keluhan yang dialami pasien hanya pada mata kanan
sedangkan mata kirinya tidak. Ibunya tidak mengingat benar apakah keluhan yang
dialami pasien terjadi tiba-tiba atau perlahan, hanya saja ibunya melihat mata kanan
pasien bergulir ke arah dalam saat sedang berbicara dengan nya. Ibu pasien juga
menyangkal keluhan yang dialami pasien terjadi didahului oleh penyakit mata
lainnya. Ibu pasien tidak mengetahui secara pasti apakah anaknya jika melihat suatu
benda menjadi dua dan ketika ditanyakan, pasien tidak memberikan jawaban yang
pasti. Sejak keluhan pasien timbul, ibu pasien tidak berusaha untuk melakukan
pengobatan sendiri melainkan membawa pasien ke Poli Mata RS Yarsi.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit serupa : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
 - Riwayat herpes : disangkal
- Riwayat trauma : disangkal
- Riwayat operasi pada mata : disangkal
- Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
- Riwayat penyakit gula : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat sakit serupa : disangkal
- Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
- Riwayat penyakit gula : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
Riwayat Pribadi
- Riwayat pemakaian lensa kontak : disangkal
- Riwayat pemakaian kacamata : disangkal

III.PEMERIKSAAN FISIK
1. Status generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda Vital
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 80 kali/menit ( reguler, isi dan tegangan cukup )
- Respiratory rate : 22 kali/menit, reguler
- Suhu : 36,8oC (axiller)
- Berat badan : 20 kg
- Tinggi badan : 115 cm

Kepala : Normocephal

THT : Tidak diperiksa

Leher : Tidak diperiksa

Jantung/paru : Tidak diperiksa

2
 Abdomen : Tidak diperiksa

2. Status ofthalmologikus

Eye turns inwards

Visus

Keterangan OD OS

Tajam penglihatan 6/30 6/12

Koreksi S - 0,75, C-0,50 S - 1,50, C -0,75

aksis 10  0,8 f aksis 150  0,8 f

Addisi Tidak ada Tidak ada

Kedudukan bola mata

Keterangan OD OS

Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada

Enoftalmus Tidak ada Tidak ada

Deviasi Esotropia Tidak ada

Gerakan bola mata Keterlambatan Baik ke segala

gerak ke arah arah
temporal, atas, dan
bawah

Super silia

Keterangan OD OS
3
 Warna Hitam Hitam

Letak Simetris Simetris

Palpebra superior

Keterangan OD OS

Edema Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Ektropion Tidak ada Tidak ada

Entropión Tidak ada Tidak ada

Blefaropasme Tidak ada Tidak ada

Trikiasis Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Fisura palpebra 10 mm 10 mm

Ptosis Tidak ada Tidak ada

Hordeolum Tidak ada Tidak ada

Kalazion Tidak ada Tidak ada

Palpebra inferior

Keterangan OD OS

Edema Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Ektropion Tidak ada Tidak ada

Entropión Tidak ada Tidak ada

Blefaropasme Tidak ada Tidak ada

Trikiasis Tidak ada Tidak ada

4
 Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Fisura palpebra 10 mm 10 mm

Ptosis Tidak ada Tidak ada

Hordeolum Tidak ada Tidak ada

Kalazion Tidak ada Tidak ada

Konjungtiva tarsalis superior/inferior

Keterangan OD OS

Hiperemis Tidak ada Tidak ada

Folikel Tidak ada Tidak ada

Papil Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Anemia Tidak ada Tidak ada

Konjungtiva bulbi

Keterangan OD OS

Injeksi konjungtiva Tidak ada Tidak ada

Injeksi siliar Tidak ada Tidak ada

Perdarahan Tidak ada Tidak ada

subkonjungtiva

Pterigium Tidak ada Tidak ada

Pinguekula Tidak ada Tidak ada

Nevus pigmentosus Tidak ada Tidak ada

Kemosis Tidak ada Tidak ada

Sistem lakrimalis

5
 Keterangan OD OS

Punctum Terbuka Terbuka

lakrimalis

Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Skelra

Keterangan OD OS

Warna Putih Putih

Ikterik Tidak ada Tidak ada

Kornea

Keterangan OD OS

Kejernihan Jernih Jernih

Permukaan Licin Licin

Ukuran 10 mm 10 mm

Sensibilitas Baik Baik

Infiltrat Tidak ada Tidak ada

Ulkus Tidak ada Tidak ada

Perforasi Tidak ada Tidak ada

Arcus seniles Ada Ada

Edema Tidak ada Tidak ada

Bilik mata depan

Keterangan OD OS

Kedalaman Cukup dalam Cukup dalam

Kejernihan Jernih Jernih

6
 Hifema Tidak ada Tidak ada

Hipopion Tidak ada Tidak ada

Efek Tyndall Negatif Negatif

Iris

Keterangan OD OS

Warna Coklat kehitaman Coklat kehitaman

Kriptae Jelas Jelas

Bentuk Bulat Bulat

Sinekia Tidak ada Tidak ada

Koloboma Tidak ada Tidak ada

Pupil

Keterangan OD OS

Letak Di tengah Di tengah

Bentuk Bulat Bulat

Ukuran 3 mm 3 mm

Refleks cahaya langsung Positif Positif

Refleks cahaya tidak Positif Positif

langsung

Lensa

Keterangan OD OS

Kejernihan Jernih Jernih

Letak Di tengah Di tengah

7
 Shadow test Negatif Negatif

Fundus okuli

Keterangan OD OS

Papil

Bentuk Bulat Bulat

Batas Tegas Tegas

Warna Kuning kemerahan Kuning kemerahan

Makula lutea

Refleks Positif Positif

Edema Tidak ada Tidak ada

Retina

Perdarahan Tidak ada Tidak ada

CD ratio 0,3 0,3

Ratio AV 2:3 2:3

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Palpasi

Keterangan OD OS

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Massa tumor Tidak ada Tidak ada

IV. RESUME

8
 Pasien anak Y, 6 tahun datang dengan keluhan bola mata kanan terlihat bergulir
ke arah dalam sejak setahun yang lalu (kurang lebih saat anak berusia 5 tahun) . Ibu
pasien mengaku keluhan yang dialami pasien hanya pada mata kanan sedangkan mata
kirinya tidak.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tajam penglihatan okuli dekstra 6/30, koreksi
S - 0,75, C-0,50 aksis 10  0,8 f, dan okuli sinistra 6/12, koreksi S - 1,50, C -0,75 aksis
150  0,8 f. Pergerakan bola mata, terdapat keterlambatan gerak ke arah temporal,
atas dan bawah pada okuli dekstra.

V. DIAGNOSIS BANDING

1. Esotropia
2. Eksotropia
3. Hipotropia
4. Hipertropia

VI. DIAGNOSIS KERJA

Esotropia (OD)

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes Hirschberg : Okuli dekstra 15o esotropia.
Uji tutup buka mata bergantian : Esotropia pada okuli dekstra.
Uji tutup mata : Esotropia pada okuli dekstra.
Uji buka mata : Esotropia pada okuli dekstra.

VIII. TATALAKSANA
1. Menggunakan kacamata yang sesuai dengan kelainan refraksi untuk
menormalkan penglihatan dan memperbaiki posisi bola mata
2. Terapi ortoptik
Menutup mata yang normal dengan sebuah penutup dapat
memperbaiki penglihatan pada mata yang melenceng. Dengan cara ini
dicoba untuk menghilangkan supresi dengan merangsang fovea sentralis.

9
IX. PROGNOSIS
Prognosis OD OS
Quo ad Vitam (berhubungan dengan Ad bonam Ad Bonam
tanda vital)
Quo ad Sanam (berhubungan dengan Ad bonam Ad bonam
penyakit)
Quo ad Visam (berhubungan dengan Ad bonam Ad bonam
tajam penglihatan)
Quo ad Cosmeticam (berhubungan Ad bonam
dengan kosmetik)

10