PERNYATAAN PENGGUNAAN BANTUAN

INSENTIF GURU/USTADZ PENDIDIKAN AL-QURÁN

TAHUN ANGGARAN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ......................................................................................

Alamat : ...................................................................................
adalah Guru/Ustadz dari:
Nama Lembaga : ....................................................................................
Alamat Lembaga : ....................................................................................
menyatakan bahwa :

bersedia menggunakan dana Bantuan Insentif Guru Pendidikan Al-Qurán Tahun Anggaran 2017
sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis Bantuan Insentif Guru Pendidikan Al-Qurán
Tahun Anggaran 2017;

apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Insentif Guru Pendidikan Al-Qurán
Tahun Anggaran 2017 mengakibatkan kerugian Negara maka penerima bantuan bersedia
dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat sebagai sebagai bagian dari persyaratan usulan/proposal
Bantuan Insentif Guru Pendidikan Al-Qurán Tahun Anggaran 2017.

Yang Membuat Pernyataan

Kota/Kab …. , Tanggal …..

Materai Rp. 6.000,-

& Tanda Tangan

(Nama Lengkap)