Kedeputian Wilayah REGIONAL XI - DENPASAR

Kantor Cabang ATAMBUA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 024610080520P000018

024610080520P000018
FKTP : MANAMAS(02461008)

Kabupaten / Kota :
KAB. T.T.U KEFAMENANU(0246)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSU LEONA KEFAMENANU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ERMILINDA KOLO Umur : 32 Tahun : 01-Feb-1988

No. Kartu BPJS : 0000855876251 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Supervision of other normal pregnancy
(Z34.8)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 12 May 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 13-May-2020

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 12:30, 13:00 - 15:00;16:00 - 19:00, 16:00 - 20:00
FRIDA IMELDA APLUGI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-Aug-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ERMILINDA KOLO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)