SRTATS

PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAH

OLEH MURID WARGANEGARA

(Untuk diisi ibu bapa/ penjaga dan

disimpan di sekolah bersama salinan P.U.(A)275 Jadual III)

Nama ibu bapa/ penjaga : __________________________

______________________________________
_________________________
________________ 
___ 

No. Kad Pengenalan : __________________________

______________________________________
_________________________
_____________________ 
________ 

Pengarah Pelajaran Negeri

u.p: Pegawai Pelajaran Daerah : ________________________
_____________________________________
_________________________ 
____________ 

BUTIRAN-BUTIRAN TENTANG PERTUKARAN SEKOLAH

1. Nama
Nama Murid
Murid : ______
_________
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
____ 
_ 

2. Jant
Jantina
ina : ____
______
____
____
____
____
__ Bang
Bangsa
sa : ____
______
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___ 
_ 

3. Tari
Tarikh
kh Lahi
Lahirr : ____
______
____
____
____
____
__ No.
No. K/P/
K/P/ Sura
Suratt Bera
Berana
nak
k : ____
______
____
____
____
____
____
____ 
__ 

4. Tarikh
Tarikh Pendaft
Pendaftara
aran
n (sek
(sekola
olah
h seka
sekaran
rang)
g) : ______
_________
______
______
______
______
______
______
______
______
______ 
___ 

5. Tahun
Tahun tera
terakhir
khir / tert
terting
inggi
gi : ____
_______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
____ 
_ 

6. * Kelulus
Kelulusan
an UPSR
UPSR : ______
_________
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
____ 
_ 
*Sila lampirkan sesalinan keputusan peperiksaan

7. Nama
Nama Ibu bapa/
bapa/ penja
penjaga
ga : ______
_________
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
_____ 
__ 

8. Alamat
Alamat Ibu bapa/
bapa/ penjag
penjaga
a : ______
_________
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
____ 
_ 

 __________________________
 ______________________________________
_________________________
__________________________
________________________ 
___________ 

9. Alamat
Alamat surat
surat menyu
menyurat
rat (jika
(jika lain
lain dari
dari no. 8) : ____
_______
______
______
______
______
______
______
______
______ 
___ 

 __________________________
 ______________________________________
_________________________
__________________________
________________________ 
___________ 

10. Seko
Sekola
lah
h bar
baru
u ya
yang dipi
ipilih
lih :-
:-

Pilihan Pertama : __________________________

_______________________________________
__________________________
___________________ 
______ 

Pilihan Kedua : __________________________

_______________________________________
__________________________
_____________________ 
________ 

11. Sebab-
Sebab- Sebab
Sebab Pertuka
Pertukaran
ran : ______
_________
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______ 
___ 
  ____________________________________________________________________________ 

12. Tarikh pertukaran yang dikehendaki : _______________________________________ 

13. Sila sertakan dokumen asal dan dua(2) salinan untuk pengesahan : -

i) Sijil Lahir/ Surat Beranak murid

ii) Kad Pengenalan Ibu bapa/ penjaga
iii)Surat Nikah/ Perakuan pendaftaran perkahwinan ibu bapa
iv) Pengesahan alamat baru (bil elektrik/ air/ cukai pintu) yang terkini
v) Perintah mahkamah tentang hak penjagaan, jika ibu bapa bercerai/ berpisah
vi) Surat daftar anak angkat mengikut seksyen 25 Akta Pengangkatan 1952

14. Ulasan Guru Besar : _________________________________________________________ 

 ____________________________________________________________________________ 

  Tarikh : _______________ 
 __________________________________ 
(Tandatangan ibu bapa/ penjaga)

No. Tel : _____________________