Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Create PDF

    Diunggah oleh

    Anidar Aprilia
    5 tayangan1 halaman
    Jj

    Judul Asli

    CreatePDF (5)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Jj

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan1 halaman

    Create PDF

    Diunggah oleh

    Anidar Aprilia
    Jj

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    BPJS Kesehatan Cab.

    PALEMBANG
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2008000008986 Tanggal Pengajuan : 01/09/2020

    Provider : SRI HANDAYANI, AM.KEB Tanggal Setuju :


    Faskes Induk
    Bulan Pelayanan : August 2020

    Pelayanan : RJTP

    Total Data : 3

    Total Tagihan : Rp. 75.000

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    B00107610820P000002 HAYANI 06/08/2020 Pelayanan PNC 1 (Satu) Sri Handayani, Am.Keb Rp. 25.000

    B00107610820P000003 INDRA YANI 01/08/2020 Pelayanan PNC 2 (Dua) Sri Handayani, Am.Keb Rp. 25.000

    B00107610820P000004 HAYANI 10/08/2020 Pelayanan PNC 2 (Dua) Sri Handayani, Am.Keb Rp. 25.000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 01/09/2020


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai