Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

PALEMBANG
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2008000008982

Provider : SRI HANDAYANI, AM.KEB

Bulan Pelayanan : August 2020

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 1 Total Data : 1 Layak : 1 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 700.000 Total Tagihan : Rp. 700.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

B00107610820P000001 HAYANI (0001297103354) 05/08/2020 06/08/2020 Rp. 700.000 Layak

Tanggal, 16/09/2020
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator

Anda mungkin juga menyukai