KOP DESA / KELURAHAN

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

PROGRAM BEASISWA SAWIT INDONESIA TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama :
Jabatan : Kepala Desa ………..
Kecamatan/Kabupaten : ………………/……………….

Menerangkan bahwa
Nama orang tua :
Alamat orang tua :

Adalah orang tua dari …………………………………………….* yang berasal dari keluarga tidak mampu dan
merupakan pelaku perkebunan kelapa sawit Indonesia dan, yaitu**:
□ Pekebun kelapa sawit dengan lahan kurang dari 4 ha
□ Buruh kebun kelapa sawit
□ Buruh pabrik kelapa sawit
□ Pengurus koperasi/kelembagaan pekebun kelapa sawit
□ Tenaga/petugas pendamping/fasilitator bidang perkebunan kelapa sawit

Untuk persyaratan sebagai Peserta Seleksi Nasional Beasiswa Sawit Indonesia (SNBSI) Tahun
2020. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai
mana mestinya.
............................., ........................ 2020
Kepala Desa
Desa: ...........................

(Ttd. dan stempel)

(...........................................)
Keterangan:
* Isi nama peserta
** Centang salah satu yang sesuai