KELOMPOK UMUR 16 TAHUN (KELAHIRAN 2004) PUTRA/PUTRI*
TEMPAT/TGL. NOMOR KARTU
NO NAMA LENGKAP LAHIR KELUARGA * Coret salah satu
DATA ATLET PERKUMPULAN/KLUB…………………………….
KELOMPOK UMUR 14 TAHUN (KELAHIRAN 2006) PUTRA/PUTRI*
TEMPAT/TGL. NOMOR KARTU
NO NAMA LENGKAP LAHIR KELUARGA * Coret salah satu
DATA ATLET PERKUMPULAN/KLUB…………………………….
KELOMPOK UMUR 12 TAHUN (KELAHIRAN 2008) PUTRA/PUTRI*
TEMPAT/TGL. NOMOR KARTU
NO NAMA LENGKAP LAHIR KELUARGA * Coret salah satu
DATA PELATIH PERKUMPULAN/KLUB…………………………….
No Nama Alamat No. Kontak Lisensi Ket
DATA WASIT PERKUMPULAN/KLUB…………………………….
No Nama Alamat No. Kontak Lisensi Ket DATA PENGAWAS PERTANDINGAN PERKUMPULAN/KLUB………………… No Nama Alamat No. Kontak Lisensi Ket
........................,....................... 2020 Mengetahui Ketua Umum Pengkab Perbasi Kab. Bandung, Ketua Perkumpulan/Klub.........................,