Anda di halaman 1dari 5

DATA ATLET PERKUMPULAN/KLUB…………………………….

KELOMPOK UMUR 18 TAHUN (KELAHIRAN 2002)


PUTRA/PUTRI*

TEMPAT/TGL. NOMOR KARTU


NO NAMA LENGKAP
LAHIR KELUARGA

* Coret salah satu

DATA ATLET PERKUMPULAN/KLUB…………………………….


KELOMPOK UMUR 16 TAHUN (KELAHIRAN 2004)
PUTRA/PUTRI*

TEMPAT/TGL. NOMOR KARTU


NO NAMA LENGKAP
LAHIR KELUARGA
* Coret salah satu

DATA ATLET PERKUMPULAN/KLUB…………………………….


KELOMPOK UMUR 14 TAHUN (KELAHIRAN 2006)
PUTRA/PUTRI*

TEMPAT/TGL. NOMOR KARTU


NO NAMA LENGKAP
LAHIR KELUARGA
* Coret salah satu

DATA ATLET PERKUMPULAN/KLUB…………………………….


KELOMPOK UMUR 12 TAHUN (KELAHIRAN 2008)
PUTRA/PUTRI*

TEMPAT/TGL. NOMOR KARTU


NO NAMA LENGKAP
LAHIR KELUARGA
* Coret salah satu

DATA PELATIH PERKUMPULAN/KLUB…………………………….


No Nama Alamat No. Kontak Lisensi Ket

DATA WASIT PERKUMPULAN/KLUB…………………………….


No Nama Alamat No. Kontak Lisensi Ket
DATA PENGAWAS PERTANDINGAN PERKUMPULAN/KLUB…………………
No Nama Alamat No. Kontak Lisensi Ket

........................,....................... 2020
Mengetahui
Ketua Umum
Pengkab Perbasi Kab. Bandung, Ketua Perkumpulan/Klub.........................,

Saeful Bachri, S.H., M.Ap. ________________________

Anda mungkin juga menyukai