A.

INFORMED CONSENT

INFORMED CONSENT
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Usia :
Alamat :
Menyatakan bersedia untuk berpartisipasi sebagai responden atau subjek penelitian yang dilakukan oleh:
Nama : dr. Bagus Prasetra, dr. Rizky Ade putra, dan dr. Rizki Nur Fitria
Judul penelitian : Determinan Kepatuhan Berobat Pasien Hipertensi di Puskesmas Tegalsari
Kabupaten Banyuwangi
dengan catatan sebagai berikut:
1. Penelitian ini tidak beresiko membahayakan diri saya
2. Data atau catatan pribadi tentang penelitian ini akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk
kepentingan penelitian
3. Saya berhak mengundurkan diri dari penelitian tanpa ada sanksi.

Demikian secara sukarela saya bersedia menjadi responden dalam penelitian Determinan Kepatuhan Berobat
Pasien Hipertensi di Puskesmas Tegalsari Kabupaten Banyuwangi.

No. Responden: Banyuwangi,

Tanda Tangan
 KUESIONER PENELITIAN
DETERMINAN KEPATUHAN BEROBAT PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS
TEGALSARI KABUPATEN BANYUWANGI

A. Sosiodemografi Responden
Nama
Jenis Kelamin L P
Usia
Pendidikan terakhir Tidak SD SMP/SMA Perguruan
sekolah tinggi
Pekerjaan Tidak Bekerja Bekerja formal Bekerja informal
Lama menderita ≤5 tahun > 5 tahun
IMT BB: TB :
Riwayat penyakit keluarga Tidak ada Ada
Hipertensi
Dukungan Petugas Tidak Ada Ada
Tekanan Darah
Obat yang dikonsumsi
Jumlah obat tiap kali
berobat

B. Kepatuhan Berobat
No. Pernyataan Ya Tidak Skor
1. Apakan Bapak/Ibu terkadang lupa minum obat?
2. Selama dua minggu terakhir, adakah Bapak/Ibu pada
suatu hari tidak meminum obat ?
3. Apakah Bapak/Ibu pernah mengurangi atau
menghentikan penggunaan obat tanpa memberi tahu ke
dokter karena merasakan kondisi lebih buruk/tidak
nyaman saat menggunakan obat?
4. Saat melakukan perjalanan atau meninggalkan rumah,
apakah Bapak/Ibu terkadang lupa untuk membawa
serta obat?
5. Apakah Bapak /Ibu kemarin meminum semua obat?
6. Saat merasa keadaan membaik, apakah Bapak/Ibu
terkadang memilih untuk berhenti meminum obat?
7. Sebagian orang merasa tidak nyaman jika harus
meminum obat setiap hari, apakah Bapak/Ibu pernah
merasa terganggu karena keadaan seperti itu.?
8. Seberapa sering Bapak/Ibu lupa minum obat?
a. Tidak pernah lupa
b. Sekali-sekali (1x/minggu)
c. Terkadang (2-3x/minggu)
d. Biasanya (4-6x/minggu)
e. Setiap saat (7x/minggu)
TOTAL SKOR