MR 16 JULI 2019

Planning
Summary of Database Clue and Cue Problem List Initial DX
Dx Tx Monitoring Edukasi
Identitas: Ny. S/69 th  Lemas  Perubahan - Susp. TF - O2 nasal canul  Keluhan  Menjelaskan
KU: Tidak bisa kencing  Somnolen status mental KAD dd EKG 3lpm pasien kepada keluarga
RPS:  Muntah 2x  Vomitting HHS LAB - Inf. PZ loading  Keadaan pasien mengenai
 Dari heteroanamnesis  Sulit makan  Napas - DL 500cc umum kondisi pasien
Pasien rujukan PKM minum kussmaul - RFT, dilanjutkan pasien saat ini
Pesanggaran dengan  HR 124x/m  Hiperglikemi LFT maintenance  Vital sign  Menjelaskan
keluhan tidak bisa a - GDA, 2000cc/hari  Urine output kepada keluarga
 RR 28x/m
kencing sejak H-1 GDP, (20tpm) pasien mengenai
cepat dan
SMRS, sebelumnya GD2PP - Inj. Ceftriaxone pemeriksaan
dalam.
selama 4 hari pasien - Serum 2x1 gr penunjang yang
 Dispneu (+)
hanya kencing sedikit- Elektrolit - Inj. Ranitidine akan dilakukan
 GDA HIGH
sedikit. - BGA 2x1amp serta terapi yang
 419
 2 minggu SMRS - UL - Inj. Actrapid 6-6- telah diberikan
pasien dikeluhkan sulit - AKI - HDT 6 unit SC  Meminta keluarga
 UO
berjalan, seminggu  Oligouria prerenal - Inj. Monotard 0- pasien untuk
800cc/24jam
terakhir pasien dd CKD 0-0-6 unit SC melapor jika
 SK : 2,35  Azotemia
dikeluhkan lemas dan  Urea/SK >20 keluhan kembali
 Urea : 100,9
muntah-muntah. muncul
 Na : 120,71  GFR : 23,83
 Lima hari SMRS
 HipoNatremia
pasien diperiksakan ke - Susp.
 Hb 8,0 CML
mantri, diberi obat
 Lekosit 80,7  Anemia
 namun keluarga tidak  Trombosit hipokrom
tahu obat apa. 554 mikrositik
 Satu hari SMRS  MCV 79,0  Lekositosis
pasientidak kencing,  MCH 29,4  Trombositosis
muntah-muntah lebih  MCHC 37,2  Splenomegali
dari 2kali, makan ?
minum sulit, dan
tampak sesak.

RPD: HT (-), DM (+)

tidak terkontrol

RPK: DM, HT, Jantung,

asma disangkal.

Pem Fisik:
 KU: lemah, somnolen.
 GCS : 4-5-6
Vital Sign:
 Tensi : 110/70 mmHg
 Nadi : 124x/mnt
regular, lemah.
 Pernafasan : 28x/mnt
dalam dan cepat.
 Suhu : 36,3C

Status Generalis:
 Kepala :
anemis (+),ikterik (-),
cyanosis (-), dispneu (+),
edema palpepbra -/-

 Leher :
Pembesaran KGB (-)
JVP : dalam batas
normal
Pembesaran kelenjar
tyroid(-)

 Thorax:
Pulmo
I: simetris
P: fremitus raba (+) N
P: sonor
A: Ves +/+, Rh -/-, Wh
-/-
Cor
I: IC tidak terlihat
P: IC tidak teraba
P:
Batas jantung kanan:
parasternal line dextra
ICS V
Batas jantung kiri: linea
midaxila sinistra ICS VI
A: S1S2 tunggal, reguler,
g (-), m (-)

 Abdomen
I: flat
A: BU (+) normal
P: soepel, splenomegali?
P: timpani-pekak

 Extremitas:
Atas: akral hangat,
oedem (-)
Bawah: akral hangat,
oedem (-)

Pasang DK  urine
output 800cc.
Pem Penunjang:
Lab :
Darah Lengkap
 HB : 8
 Eritrosit : 2,72
 Leukosit : 80,7
 Diffcount :
 Lym `2
 Mixd : 2
 Neutr : 96
 Hematokrit : 21,5
 Trombosit : 554
 MCV : 79,0
 MCH : 29,4
 MCHC : 37,2

Kimia Klinik
GDA STIK IGD : HIGH
 GDA : 419
 Urea : 100,9
 Creatinin : 2,35
 SGOT : 52
 SGPT : 80
Serum Elektrolit
Na 120,71
K 4,78
Cl 95,62

EKG
Rhythm : Sinus takikardi
Heart Rate :100 x/mnt
Regularitas : Reguler
Gel. P : 0, 04 sec
PR Interval : 0, 12 sec
Axis : LAD
QRS Rate :0.08 sec
Interpretasi : irama sinus, HR 100 x/mnt, normal axis,
Dx : Sinus takikardi, LVH
THORAX FOTO

Trachea : di tengah
Paru : infiltrate (-), masa (-), konsolidasi (-) sudut kostofrenikus kiri tajam, cephalisasi (+)
Tulang dan jar. Lunak : posisi simetris, fraktur (-), lesi metastase (-)
Jantung : CTR >50
Diafragma : dalam batas normal
Kesimpulan : cardiomegali, congestif pulmo