Nama : YANDRI DWI SAPUTRA

NIM : 011824035
Semester :V
Mata Kuliah : Keperawatan Jiwa

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Klien bernama Tn.T usia 29 tahun, jenis kelamin laki-laki, status perkawinan: belum
kawin, agama Islam, suku bangsa Jawa, kebangsaan Indonesia, pendidikan SMP,
alamat :Jl. Sarang bango Rt 07 RW 04 no 36 marunda cilincing jakarta utara.
2. Alasan Masuk
Klien datang ke RSJ bersama kakak dan adiknya dengan alasan klien sering
mengamuk di rumah, marah-marah tanpa sebab, sering melamun, suka berbicara
sendiri dan sering mendengar suara-suara bisikan dan klien di rumah tidak mau
minum obat.
3. Faktor Predisposisi
Dari informasi yang di dapat dari rekam medic klien pernah mengalami gangguan
jiwa dimasa lalu sudahsebelas kali dan klien di rawat di rumah sakit jiwa sebelumnya,
tetapi pengobatan sebelumnyakurang berhasil karena di rumah sulit minum obat dan
berobat jalan tidak teratur. klien mengatakan pernah melakukan penganiayaan fisik
yang hampir melukai orang lain dan juga mengalami penolakan (korban) ditolak
cintanya.

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Klien mengatakan dulu ketika SMP pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang
seperti putau dan sabu-sabu tetapi diajak oleh teman-teman klien. Klien mengatakan
cintanya dulu pernah ditolak, dan klien mengatakan sangat membenci bapaknya
karena jarang pulang ke rumah.
Masalah keperawatan : resiko perilaku kekerasan, harga diri rendah

4. Pemeriksaan Fisik
Pada saat pengkajian di dapatkan data : tanda-tanda vital, TD : 120/ 80 mmHg suhu :36
C nadi :80 x/menit, pernapasan : 20 x/menit, TB : 169 cm, BB : 61 kg. Keluhan fisik:
Klien tidak mengalami keluhan fisik.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Psikosossial
a. Genogram

:Laki-laki : Garis keturunan

 : Laki-laki yang meninggal : Garis perkawinan

: Perempuan ---------- : Tinggal Serumah

: Perempuan yang meninggal : Klien

Klien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya dan kedua

saudaranya.Klien anak ketiga dari lima bersaudara. Kakak klien yang pertama
adalah perempuan dan sudah menikah tapi tidak tinggal serumah. Kakak klien
yang kedua adalah laki-laki, sudah menikah dan tidak tinggal serumah dengan
klien. Orang tua klien masih hidup tetapi bapaknya jarang pulang ke rumah.
Klien mengatakan pola komunikasi dalam keluarga tertutup, jika ada masalah
dipendam dan tidak dibicarakan. Klien mengatakan yang mengambil
keputusan dalam keluarga adalah ayah klien. Jika ayahnya tidak ada, maka
yang mengambil keputusan adalah adik klien yang keempat. Di rumah yang
selalu mengingatkan minum obat adalah adik klien, sedangkan ayah klien
tidak memperhatikan klien. Klien sejak kecil di asuh oleh orangtuanya.
Selama di rumah sakit klien jarang dijenguk oleh keluarganya.
Masalah Keperawatan : koping keluarga in efektif

b. Konsep diri
Kien mengatakan bagian tubuh yang tidak di sukainya tidak ada karena klien
mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya. Klien mengatakan yang ingin
diubah dalam dirinya adalah emosi dan keinginan untuk bekerja. Klien
mengatakan namanya Tn. T umur 29 tahun, jenis kelamin laki-laki dan klien
anak ketiga dari lima bersaudara. Klien mengatakan dirinya puas sebagai anak
laki-laki. Klien mengatakan perannya dalam keluarga sebagai anak, klien tidak
bekerja karena tidak mempunyai pekerjaan. Klien mengatakan ingin segera
pulang agar bisa berkumpul kembali bersama keluarga dan bekerja kembali
serta mencari nafkah untuk membantu keluarganya. Klien mengatakan cita-
citanya ingin menjadi tentara tetapi tidak tercapai karena malas sekolah. Klien
mengatakan hubungannya dengan orang lain tidak baik karena menurut klien
mereka sering merendahkan dirinya dan mereka tidak mau bergaul dengan
klien.
Masalah keperawatan :harga diri rendah

c. Hubungan Sosial
Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidup klien adalah ibunya dan
adiknya, karena klien mengatakan sangat sayang kepada adik dan ibunya.
Klien mengatakan dulu pernah ikut dalam kegiatan masyarakat yaitu kegiatan
karang taruna. Di RS klien tampak mengikuti kegiatan yang ada seperti,
memimpin do’a dan sebagainya. Tetapi klien harus dimotivasi. Klien
mengatakan tidak mau bergaul dengan orang lain, klien lebih suka menyendiri
karena menurut klien orang-orang tidak mau berteman dengan dirinya karena
klien orang miskin.
Masalah keperawatan :isolasi sosialdan harga diri rendah

d. Spiritual
 Klien mengatakan beragama islam dan percaya bahwa Tuhan itu ada, dan
klien mengatakan selama dirawat disini dan di rumah juga klien tidak pernah
melakukan sholat, karena malas.

6. Status Mental
a. Penampilan
Klien berpenampilan tidak rapi, penggunaan pakaian sesuai dengan jenis kelamin
klien, pakaian diganti 2 hari sekali dan tercium bau, klien mengatakan mandi 2 kali
sehari memakai sabun, keramas setiap mandi tetapi tidak menggunakan sampo.
Klien mengatakan jika menggosok gigi menggunakan odol.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri : Personal hygiene dan berdandan

b. Pembicaraan
klienberbicaranya lambat dan pelan ketika berbicara dengan perawat, klien tampak
malu-malu saat menjawab pertanyaan dari prawat
Masalah keperawatan : isolasi social

c. Aktivitas Motorik
Pada saat beraktivitas klien tampak tegang dan gelisah.
Masalah keperawatan :resiko perilaku kekerasan dan gangguan sensori persepsi
halusinasi

d. Alam perasaan
Klien mengatakan merasa sedih karena keluarga tidak pernah menjengguk dan
klien mengatak bosan karena klien merasa dikurung.
Masalah keperawatan :koping keluarga in efektif

e. Afek
Selama wawancara ekspresi wajah klien tidak ada perubahan roman muka pada saat
ada stimulsi yang menyenangkan atau menyedihkan.
Masalah keperawatan :isolasi sosial

f. Interaksi Selama wawancara

Klien pada saat berinteraksi dengan perawat kontak mata klien kurang, dan tampak
lebih suka menunduk.
Masalah keperawatan : isolasi social

g. Persepsi
Klien mengatakan mendengar suara-suara yang menyuruhnya marah dan sering
menghina dirinya.Klien mengatakan suara itu muncul 2 kali sehari dan ketika klien
sedang melamun, klien mengatakan hanya bisa diam ketika suara itu datang.
Masalah keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran

h. Proses pikir
Selama berinteraksi dengan perawat pembicaraan dapat berhenti secara tiba-tiba
tanpa ada gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali
Masalah keperawatan: GSP : halusinasi pendengaran

i. Isi pikir
Selama berinteraksi klien tidak mengalami gangguan isi pikir atau waham
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

j. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien baik, saat di berikan pertanyaan apa, bulan berapa
sekarang, tempat sekarang, nama perawat dan klien menjawabnya dengan benar.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

k. Memori
Daya ingat klien masih bagus, klien mengatakan sudah sebelas kali masuk rumah
sakit jiwa sejak tahun 2008 dan masuk lagi 2012, apa yang dilakukan tadi pagi dan
sedang apa sekarang. Klien masih mengingatnya.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

l. Tingkat konsentrasi dan menghitung

Klien tidak mampu berhitung dengan sederhana dan tidak bisa berkonsentrasi
dengan baik.
Misalnya :3 x 3 = 6
Masalah keperawatan :

m. Kemampuan penilaian
Klien mengatakan sebelum dan sesudah makan harus mencuci tangan.
Masalah keperawatan : Tidak ada Masalah keperawatan

n. Daya tilik diri

Klien mengatakan bahwa dirinya tidak sakit jiwa dan klien mengatakan kalau
dirinya sehat
Masalah keperawatan: mekanisme koping in efektif

Kebutuhan persiapan pulang

Dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari atau aktivitas yang dilakukan klien setiap hari
makan , BAB/BAK, mandi, sikat gigi jarang memakai pasta gigi,rambut ketombe,
keramas tidak memakai shampoo, ganti pakaian2 hari sekali, bajunya bau, seluruhnya
dilakukan klien secara mandiri. Setiap hari klien tidur siang dua jam dari jam 13.00 s/d
15.00 wib dan tidur malam hari jam 21.00 s/d 05.00 wib, klien tidak melakukan
kegiatan apa-apa sebelum tidur. klien minum obat dibantu oleh orang tua dan adik
klien. Klien masih melakukan perawatan lanjutan dan perawatan tersebut didukung
oleh keluarganya. kegiatan di dalam rumah klien menjaga kerapian rumah dan mencuci
pakaian sendiri. Kegiatan diluar rumah klien mengatakan sebelum masuk RSJ klien
hanya diam di rumah.
Masalah Keperawatan :

7. Mekanisme koping
Klien mengatakan dulu jika mempunyai masalah klien menghindar, dan mengurung diri
dikamar.
Masalah keperawatan: isolasi sosial

8. Masalah psikososial dan Lingkungan

a. Masalah dengan dukungan kelompok
 Klien tidak mendapat dukungan dari teman atau kelompok karena klien jarang
bergaul.
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik dan masyarakat lingkungan
tidak menerimanya.
c. Masalah dengan pendidikan
Klien mengatakan tidak puas dengan pendidikan nya yang hanya lulusan SMP,
karena klien mempunyai cita-cita ingin menjadi tentara.
d. Masalah dengan pekerjaaan
Klien mengatakan ada masalah dengan pekerjaan karena waktu bekerja klien
sering bertinju dengan teman bekerjanya.
e.Masalah perumahan
Klien mengatakan tinggal dirumah bersama dengan orangtuanya dan saudara-
saudaranya.
f. Masalah ekonomi
Klien mengatakan masuk RSJ dibiayai oleh keluarganya dengan menggunakan
surat keterangan tidak mampu (SKTM)
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien tidak mempunyai masalah dengan pelayanan kesehatan rumah sakit.
h. Masalah dengan dukungan lingkungan
Klien mengatakan saat ini tidak ada yang memberi dukungan kepadanya, baik
keluarga maupun teman-temannya.
Masalahkeperawatan :isolasi sosial dan koping keluarga in efektif

9. Pengetahuan kurang tentang :

Klien mengatakan kurang mengerti tentang penyakitnya,koping dan obat-obatan yang
klien konsumsi saat ini ( klien hanya tahu warna obatnya saja ).
Masalah keperawatan : Kurangnya pengetahuan tentang penyakit jiwa, koping dan
obat-obatan.

10. Aspek medik

Diagnosa medik : F.20 ( Skizofrenia Paranoid )
Terapi medik : risperidone (RSP) 2x1 tablet
Trihexyphenidhyl ( THP ) 2 x 1 tablet
Chlorpromazine ( CPZ ) 1 x 1 tablet
Haloperidol (HLP) 2x1 tablet
 A. ANALISA DATA

No Tanggal/ Jam Data fokus Masalah keperawatan

Kamis, 03 september DS :
2020/ pukul 11.16 Keluarga klien mengatakan :
WIB  Klien sering mengamuk dirumah
 Marah-marah tanpa sebab
 Sering mendengar suara-suara
bisikan Resiko tinggi terhadap
 Pernah melakukan penganiayaan kekerasan : diarahkan pada diri
1 fisik yang hampir melukai orang sendiri atau orang lain
lain berhubungan dengan
 Klien mengatakan dulu ketika Peningkatan aktifitas
SMP pernah mengkonsumsi motorik,langkah
obat-obatan terlarang kaki,rangsangan,mudah
klien mengatakan sangat tersinggung, kegelisahan
membenci bapaknya karena
jarang pulang ke rumah.
DO :
Pada saat beraktivitas klien tampak
tegang dan gelisah

Kamis, 03 september DS :
2020/ pukul 13. Klien mengatakan :
00WIB  tidak mau bergaul dengan orang
lain
 klien lebih suka menyendiri
karena menurut klien orang-
orang tidak mau berteman
2 dengan dirinya karena klien
orang miskin
 dulu jika mempunyai masalah Isolasi sosial dan harga diri
klien menghindar, dan rendah berhubungan dengan
mengurung diri dikamar sukar berinteraksi dengan orang
lain pada masa lampau
DO :
Klien tampak :
 berbicaranya lambat dan pelan
ketika berbicara dengan perawat
 malu-malu saat menjawab
pertanyaan dari perawat
 Selama wawancara ekspresi
wajah klien tidak ada perubahan
roman muka pada saat ada
stimulsi yang menyenangkan
atau menyedihkan
 pada saat berinteraksi dengan
perawat kontak mata klien
kurang, dan tampak lebih suka
 menunduk

Jum’at, 04 september
2020/ pukul 09.30 DS :
WIB Klien mengatakan :
 pola komunikasi dalam keluarga
tertutup, jika ada masalah
dipendam dan tidak dibicarakan
 ayah klien tidak memperhatikan
klien
3  Selama di rumah sakit klien
jarang dijenguk oleh
keluarganya Koping individu dan koping
 merasa sedih karena keluarga keluarga in efektif berhubungan
tidak pernah menjengguk dengan sistem pendukung tidak
 bosan karena klien merasa adekuat dan disfungsi sistem
dikurung keluarga
 Klien tidak mendapat dukungan
dari teman atau kelompok
karena klien jarang bergaul
 saat ini tidak ada yang memberi
dukungan kepadanya, baik
keluarga maupun teman-
temannya
DO : -
Jum’at, 04 september DS :
2020/ pukul 13.00 Klien mengatakan :
WIB  mendengar suara-suara yang
menyuruhnya marah dan sering
menghina dirinya
 mengatakan suara itu muncul 2
kali sehari dan ketika klien Perubahan persepsi sensori
sedang melamun pendengaran berhubungan
 hanya bisa diam ketika suara itu dengan stress berat, mengancam
datang ego yang lemah
4
DO :
Klien tampak :
 Pada saat beraktivitas klien
tampak tegang dan gelisah
 Selama berinteraksi dengan
perawat pembicaraan dapat
berhenti secara tiba-tiba tanpa
ada gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali
 Sabtu, 05 september DS : - Perubahan proses pikir
2020/ pukul 10.00 DO : berhubungan dengan stress yang
5 WIB  Klien tidak mampu berhitung cukup berat
dengan sederhana dan tidak bisa
berkonsentrasi dengan baik.
Misalnya :3 x 3 = 6
Sabtu, 05 september DS :
2020/ pukul 13. 00 Klien mengatakan :
WIB  keramas setiap mandi tetapi
tidak menggunakan sampo
DO :
Klien tampak :
 Klien berpenampilan tidak rapi Kurang perawatan diri
6  pakaian diganti 2 hari sekali dan berhubungan dengan menarik
tercium bau diri
 sikat gigi jarang memakai pasta
gigi
 rambut ketombe
 keramas tidak memakai
shampoo
 bajunya bau