PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUMAT
Jl. Kesehatan, Ohoi Rumaat Kec.Kei Kecil. Hp: 081248314316
Fb: Puskesmas Rumaat Email: puskesmasrumaat@gmail.com

Format Permintaan Pemeriksaan Laboratorium

Nama Pasien :…………………………………………..………………….……………………………….…………………..

Umur :…………………...………………..….……………………. J.Kel : L / P

Alamat :…………………………….…………….…………...……. Ruang :……….…………………….

No RM :……………………………………………………………….. No Reg Lab :…………………..

Waktu Sampling :……………………………………………………………

Waktu Hasil :……………………………………………………………

Keterangan Klinis :…………………………………………………………………………………………………………….

1. Hematologi
O Hemoglobin

2. Kimia Klinik
O Glucosa Sewaktu O Glucosa Puasa
O Cholesterol
O Asam Urat

3. Imunologi dan Serologi

O Golongan Darah
O HbSAg
O Syphillis
O HIV Test

4. Mikrobiologi dan Parasitologi

O Sputum BTA
O DDR/RDT

5. Urine
O HCG/PP Test
O HcG Urin Pregnanci Test
Rumaat, ……………......2020
 ………………………………

(Nama & Tanda Tangan)

 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUMAT
Jl. Kesehatan, Ohoi Rumat Kec.Kei Kecil. Hp: 081248314316
Fb: Puskesmas Rumaat Email: puskesmasrumaat@gmail.com

Lembaran Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Nama Pasien :………...………………….. No Reg Lab :……………..

Umur :…………………………….. J.Kel : L / P No RM :……………..

Alamat :…………………………….. Dokter Pengirim :……………..

Ruang :…………………………….. Waktu Sampling

:……………..
Waktu Hasil
:……………..
Keterangan Klinis :..………………………………………………………………………………………………………………….

Nilai Rujukan
1. Hematologi
O Hemoglobin….……..………….………..…….…… L:14-18 g/dl, P:12:16 g/dl

2. Kimia Klinik
O Glucosa Sewaktu…………...……......…….………….... <200 mg/dl
O Glucosa Puasa….....…..…....…….......…….…………..... 125 mg/dl
O Cholesterol…………….…...…..….…………….....…….. <200 mg/dl
O Asam Urat….……………….…….…..……..L:3,7-7,0 mg/dl, P: 2,4-5,7 mg/dl

3. Imunologi dan Serologi

O Golongan Darah A / B / AB / O
O HbSAg…………………….………..…………….……... Non Reaktif
O Syphillis…………………………………..……………... Non Reaktif
O HIV Test

O R1 : ……………….…..……………………… Non Reaktif

O R2 : …………………..……………………… Non Reaktif
O R3 : …………………..……………………… Non Reaktif

4. Mikrobiologi dan Parasitologi

O Sputum BTA…………………………………….............. Negatif
O DDR/RDT......…….....………….…...….……………..… Negatif/NR

5. Urine
O HCG/PP Test………….………………………………… Non Reaktif
O HcG Urin PregnancyTest….….…..………...……… Negatif

Rumaat, ……………......2020
Petugas Laboratorium