Anda di halaman 1dari 13

FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN PT/CV/UD/Toko….
KODE VIRTUAL ACCOUNT 88888900xxxxxx
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS P
KODE PKS I
MASA BERLAKU S
KODE TANGGUNGAN A
KODE KC T
KODE DATI2

PISAT

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap


P/I/S/A1.
.3
/T1..n

1 2 3 4 5
1 1305022503140006 1305020503940001 RAMA FIRMARETA NUARFA
2. nama faskes dan dokter
gigi
1. di
: isikode
untuk
Catt sesuai dengan
selain dari
yang
kode tertera di kartu saja
pos dikosongkan
3. no KK adalah no Kartu
jamsostek
4. NIK adalah Nomor Induk
Keluarga
6.
5. TMT
KelasKerja
rawat
Kependudukan : Terhitung
di isi dengan
7. Faskes
Mulai
kelas primer
Tanggal
II di isi
kerja
PESERTA (KARYAWAN) dengan puskesmas,
karyawan di perusahaan klinik
istri dari karyawan atau dokter umum
suami dari karyawan
anak (A1 = anak 1 dst)
tanggungan

Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

1=K, Alamat Tempat Tinggal RT


dd/mm/yy 1=L 2=B,
Tempat Lahir
yy 2=P 3=J,
4=D

6 7 8 9 10 11
PADANG 3/5/1994 L 2 SAMPING HELER PASAR USANG
*/
Kode
Kode
RW Kode Pos Kecamata Nama Kecamatan Desa Nama Desa
n

12 13 14 15 16 17
25586 BATANG ANAI SUNGAI BULUAH
Kode Faskes Nama Faskes Nomor
Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Dokter Gigi Dokter Gigi Telepon Email NPP Jabatan

18 19 20 21 22 23 24 25
KLINIK AMANAH
Status Kelas Kewarga
Rawat Negaraan
Asuransi Lainnya

1=Tetap, 1=Kelas TMT Gaji pokok + Tunj


I,
2=Kontra 2=Kelas Kerja Tetap / Pensiunan
k, 1=WNI, No. Polis
Nama
II, 2=WNA Asuransi
3=Paruh 3=Kelas
waktu
III
26 27 28 29 30 31 32
2
No
No. NPWP Passport

33 34