ASUHAN IBU BERSALIN PADA Ny.

“N”
Di PMB KELUARGA CEMARA PALEMBANG
TAHUN 2019

Tanggal Pengkajian : 25 September 2019

Pukul : 10.30 WIB
Tempat :PMB Keluarga Cemara
Pengkajian Oleh : Riri Natdark

BIODATA
Nama : Ny. N Nama : Tn. F
Umur : 28 Tahun Umur : 30 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Mayor Zurbi Bustan No. 5005
Palembang

I. DATA SUBJEKTIF
A. Keluhan Utama : Ibu mengaku hamil 9 bulan anak ke 4 mengeluh ingin
melahirkan
B. Riwayat Menstruasi
Umur Menarche : 14 Tahun
Jumlah darah haid : 3 x ganti pembalut
HPHT : 18 Desember 2018
TP/HPL : 25 September 2019
[x] Dismenorre [x] Spoting [x] Menoragia [x] Metrorhagia [x] PMS
C. Riwayat Pekawinan
Umur Menikah : 20 tahun
Usia Perkawinan : 8 tahun
D. Riwayat Kehamilan Persalinan dan nifas yang lalu
No Tgl, Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit JK/BB/P Keadaan Keadaan
Tahun Partus Hamil Persalinan Persalinan B Anak Nifas
Partus Sekarang
1 16-5-2012 Rs Aterm Spontan Dokter - Pr/ 3000 Hidup
gr/ 40
 cm
2 20-7-2015 PMB Aterm Spontan Bidan - Lk/ Hidup
3100gr/
45 cm
3 12-9-2017 PMB Aterm Spontan Bidan - Pr/ 2800 Hidup
gr/ 40
cm
4 Ini

E. Riwayat Hamil Ini

Hamil Trimester I : [√] Mual [√] Muntah [x] Perdarahan [x] lain - lain
Hamil Trimester II : [x] Pusing [x] sakit kepala [x] perdarahan [x] lain - lain
Hamil Trimester III : [x] Pusing [x] Sakit Kepala [x] Perdarahan [x] lain – lain

F. Riwayat Penyakit yang lalu/operasi : tidak pernah menderita dan operasi

G. Riwayat Penyakit Keluarga yang pernah menderita sakit : Tidak ada
H. Riwayat Kehamilan Kembar : Tidak ada
I. Riwayat Ginekologi : Tidak ada
J. Riwayat Keluarga Berencana
Jenis : Kb Suntik 3 bulan
Lamanya : 4 Tahun
Alasan Berhenti : Ingin memiliki anak
K. Nutrisi / Hidrasi / Eliminasi/ Tidur/ Psikososial
Terakhir makan jam 07.00 WIB : Sepiring nasi, semangku sayur sop, sepotong
tempe
Terakhir minum jam 09.30 WIB : Air putih + susu (200 cc)
BAK Terakhir : 09.00 WIB
BAB Terakhir : 06.00 WIB
Tidur : ± 9 Jam Terakhir (21.00 – 05.00 WIB)
L. Personal Hygine
Mandi : ± 2 kali
Gosok gigi : ± 2 kali
Ganti Pakaian dalam : setiap lembab dan sesudah mandi
M. Psikososial :
Hubungan antara ibu, suami dan keluarga : Baik
Rencana Melahirkan : Di PMB
Persiapan yang dilakukan : Perlengkapan bayi, ibu dan uang
 Harapan Terhadap Persalinan : Normal dan Lancar
Rencana merawat bayi : sendiri
Rencana Menyusui : Eksklusif

II. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
BB Sekarang : 56 Kg Tinggi badan : 165 cm
Nadi : 80 x/menit Pernapasan : 24 x/menit
TD : 130/80 mmHg
B. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Kepala : Bersih dan tidak rontok
Muka : Simetris
Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih dan bersih
Hidung : simetris, tidak ada polip
Mulut : bibir tidak pucat, tidak ada pecah – pecah, tidak ada caries
dan radang
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembengkakan
kelenjar limfe
Payudara : Simetris, tidak ada massa, puting susu menonjol
Abdomen : tidak ada bekas luka operasi, pembesaran perut sesuai usia
kehamilan.
Genetalia : tidak ada varises dan tidak ada odema, sudah keluar lendir
bercampur darah
Ekstemitas Atas : simetris, tidak pucat, bersih dan tidak odema
Bawah : Simetris, tidak pucat, bersih tidak odema dan varises
b. Palpasi
TFU 3 jari dibawah Px (Mc : 34 cm), pada fundus teraba bokong janin,
punggung kiri, presentasi kepala, kepala sudah masuk PAP sejauh 3/5, his 3 x
10’40’’
TBJ : (34 -12) X 155
: 3410 gram
 c. Perkusi
Refleks patela kanan dan kiri (+)
d. Auskultasi
Frekuensi : 135 x/menit
Sifat : Kuat dan Teratur
Lokasi : bawah pusat sebelah kiri ibu
e. Pemeriksaan Dalam
Dilakukan oleh petugas kesehatan, pukul 11.00
Portio : Teraba lunak
Pendataran : 40 %
Pembukaan : 4 cm
Ketuban : positif
Presentasi : Kepala
Penurunan : H-II
Penunjuk : UUK kiri depan

C. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah : tidak dilakukan
b. Urine : tidak dilakukan

III. ANALISA DATA

G4P3A0 42 minggu, Inpartu Kala I fase aktif,
Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala

IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik dan
memberitahu ibu pembukaan 4 cm (ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan)
2. Memberi dukungan kepada ibu seperti menghadirkan suami atau keluarga terdekat
untuk menemani saat proses persalinan (suami bersedia mendampingi ibu)
3. Mengajarkan dan menganjurkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi dengan cara
tarik nafas dari hidung lalu mengeluarkan melalui mulut secara bertahap untuk
mengurangi rasa sakit. (ibu mengerti dan mau melakukan Relaksasi)
4. Melakukan observasi keadaan ibu dan janin, kemajuan persalinan berdasarkan
patograf
TD : 130/80 mmHg
Kontraksi : 4 x 10’40’’
DJJ : 135 x/menit
(Hasil observasi terlampir dan patograf terlampir)
5. Mengecek alat pertolongan persalinan :
APD : Celemek, sepatu, masker, handscoon, penutup kepala
Partus Set : Setengah Kocher, gunting episiotomi, gunting tali
pusat, klem tali pusat, penjepit tali pusat, kassa steril.
Heating Set : pinset anatomi, pinset chirurgis, nald voeder, jarum
benang, gunting benang.
Perlengkapan Resusitasi : meja datar, lampu sorot, deelee, kassa, kain, sungkup
Obat – obatan dan spuit : Vit K (spuit 1 cc), oxytocin 1 amp (spuit 3 cc), lidocain
1 amp (spuit 5 cc).
Perlengkapan Ibu dan bayi : alat persalinan sudah disiapkan
6. Mengajarkan ibu cara meneran yang tepat di sela – sela proses persalinan dengan
cara seperti ingin BAB menarik nafas panjang dari hidung lalu buang melalui mulut,
tidak bersuara, mata melihat pusat, dan tidak mangangkat pantat. (ibu mengerti
dengan anjuran bidan)
7. Menganjurkan ibu untuk selalu berdoa ( ibu bersedia untuk selalu berdoa)
8. Menganjurkan ibu untuk mengkosongkan kandung kemih ke kamar mandi jika ingin
BAK atau memakai pisapot dan kandung kemih harus dikosongkan dalam waktu 24
jam. (ibu telah mengkosongkan kandung kemih)
9. Menganjurkan kepada keluarga memberi ibu makan dan minum jika tidak ada his
(keluarga memberikan makan dan minum jika tidak ada his)
10. Melakukan observasi kembali keadaan umum, TTV, his, Djj dan kemajuan
persalinan melalui patograf.
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/Tanggal Diagnosa Catatan SOAP
2 Rabu/25 G4P3A0 S : Ibu merasa perutnya bertambah mules dan telah
September 42 Minggu mempunyai rasa ingin mereran
2019 O:
13.30 WIB 1. KU : tampak sakit ringan intensitas nyeri
tingkat 7
2. DJJ : 145 x/menit
3. His : 4 x 10’40’’
4. Anus dan vula membuka
5. Perunium menonjol
6. Ketuban telah pecah spontan pukul 12.30
WIB
7. Pembukaan lengkap
8. PD :
 Portio : tidak teraba
 Pendataran : 100%
 Pembukaan : lengkap
 Ketuban : Negatif
 Presentasi : Kepala
 Penurunan : H-IV
 Penunjuk : UUK kiri depan
A : G4P3A0 42 minggu inpartu kala II, janin Tunggal
Hidup, Presentasi Kepala
P :
1. Membantu memimpin persalinan dan
memberitahu ibu bahwa saat ini ibu dalam
proses persalinan pembukaan lengkap dan
ibu boleh meneran pasa saat kontraksi
dengan menarik nafas dari hidung kemudian
meneran tanpa mengeluarkan suara dan dagu
menempel ke dada.
2. Memberitahu ibu istirahat di sela – sela
kontraksi.
3. Jika kontraksi kembali lindungi perinium ibu
dan tahan posisi defeksi, cek lilitan tali pusat,
tunggu putaran paksi luar, keluarkan bahu I
langkah pegang secara biparental, lakukan
sangga susur dengan teknik polda (jempol di
dada)
4. Bayi lahir spontan pukul 14.00 WIB jenis
kelamin perempuan, menangis kuat dan
bergerak aktif.
5. Melakukan penilaian penaganan dan
penilaian BBL
 Segera mengeringkan tubuh bayi
dengan kain kering
 Meletakkan bayi diatas perut ibu
 Periksa uterus untuk memastikan
 tidak ada bayi kedua

14.05 P4A0  Setelah dipastikan tidak ada, dalam

(Kala III) waktu 1 menit setelah bayi lahir
suntikan oksitosin 10 unit IM pada
Paha ibu
 Setelah 2 menit pasca persalinan,
jepit tali pusat dengan klem kira –
kira 3 cm dari pusat bayi, kemudian
mengerut isi tali pusat ke arah
maternal dan jepit kembali tali pusat
kira – kira 2 cm dari klem pertama
kemudian meregangkan tali pusat dan
melindungi bayi dari gunting, lalu
gunting tali pusat diantara 2 klem.
 Mengikat tali pusat dengan benag
DTT pada satu sisi kemudian
melingkarkan kembali benang
tersebut simpul
 Memberikan selimut bayi dengan
kain hangat dan menutupi kepala bayi
dengan topi.
 Melakukan IMD

3 14.05 P4A0 S : Ibu merasa perutnya masih terasa mules

O :
 KU : baik
 GCS :
E : 4 V : 5 M: 6
 Tampak tali pusat di vagina
bertambah panjang semburan darah
tiba – tiba, TFU : setinggi pusat dan
uterus berbentuk glouber
A : P4A0 Kala III
P :
 Memindahkan klem pada tali pusat
hingga berjarak 5 cm dari vulva
 Melakukan peregangan tali pusat
terkendali secara dorsal karnial,
menegangkan tali pusat dengan
tangan kanan, tangan kiri, menekan
uterus sampai plasenta lahir pukul :
14.05 WIB
 Melakukan massase fundus uteri
 Memeriksa kotiledon dan selaput
plasenta
 Mengajarkan ibu dan keluarga untuk
melakukan massase fundus uterus
untuk menentukan kontraksi yang
 baik sehingga tidak terjadinya
pendarahan.
 Memeriksa laserasi jalan lahir dan
terdapat laserasi lalu lakukan
penjahitan, sebelum dilakukan
penjahitan beri anastesi, terlebih
dahulu lalu lakukan penjahitan
laserasi derajat 1
 Jumlah pendarahan ± 100 cc

4 14.30 P4A0 S : Ibu merasa lelah tapi senang karena telah

Kala IV melahirkan bayinya dengan selamat dan
sehat.
O :

KU : baik

TD : 110/80 mmHg

N : 75 x/menit

RR : 22 x/menit

T : 36,8°c

Kontraksi Uterus : Baik

TFU : 2 Jari dibawah pusat

Perineum : Terdapat laserasi jalan
lahir.
A : P4A0 Kala IV
P :
 Memberitahu bahwa proses
persalinan sudah selesai
 Membersihkan ibu dari kotoran darah
dan ketuban bekas persalinan
 Memberikan ibu makanan dan
minuman untuk memulihkan tenaga
ibu
 Mengobservasi KU, TTV, TFU,
Kontraksi, Kandung Kemih,
Pendarahan.
 Melakukan Pendokumentasian kala
IV di patograf

TABEL PEMANTAUAN KALA IV

No Waktu TD N T TFU Kontraks Kandung Pendarahan
i Kemih
Uterus
1 14.30 110/80 75x/meni 36,8°c 2 jari Baik Tidak ± 30 cc
mmHg t dibawah penuh
pusat
14.45 110/70 73x/meni 2 jari Baik Tidak ± 20 cc
mmHg t dibawah penuh
 pusat
2 15.05 110/80 72x/meni 2 jari Baik Tidak ±20 cc
mmHg t dibawah penuh
pusat
15.20 120/60 72x/meni 3 jari Baik Tidak ± 20 cc
mmHg t dibawah penuh
pusat
3 15.50 120/70 71x/meni 36,5°c 3 jari Baik Tidak ±10 cc
mmHg t dibawah penuh
pusat
16.20 120/80 71x/meni 3 jari Baik Tidak ± 10 cc
mmHg t dibawah penuh
pusat