LAPORAN KASUS

PENATALAKSANAAN TUMOR MANDIBULA

a. Definisi Tumor Rongga Mulut

Tumor jinak rongga mulut merupakan suatu pertumbuhan tidak

normal dalam rongga mulut. Berdasarkan lokasinya, tumor jinak

rongga mulut dapat dijumpai pada:

1. Jaringan gusi atau membran mukoperiosteal dari alveolar

process maksila atau mandibula.

2. Tulang kortikal maksila atau mandibula contohnya exostoses,

torus palatinus, torus mandibula, chondroma, osteochondroma,

osteoma, atau diffus hyperostosis

3. Di dalam tulang kanselus maksila atau mandibula

4. Tumor ditemukan diatas atau dibawah mukosa pipi

5. Lidah

6. Dasar mulut

b. Faktor Penyebab

Faktor penyebab yang dapat merangsang tumor jinak digolongkan

dalam dua kategori, yaitu :

1. Faktor internal, yaitu faktor yang berhubungan dengan

herediter dan faktor-faktor pertumbuhan, misalnya gangguan

hormonal dan metabolisme.

2. Faktor eksternal, misalnya trauma kronis, iritasi termal kronis

(panas/dingin), kebiasaan buruk yang kronis, dan obat-obatan.

 Jika etiologi dihilangkan maka perkembangan tumor akan

berhenti, karena tidak mengalami mutasi gen yang membawa

keabnormalan terus-menerus.

c. Patogenesis Tumor Jinak

Iritasi kronis dapat mengganggu proses perbaikan jaringan

yang mengalami iritasi. Iritasi yang awalnya memicu perbaikan

jaringan rusak akan terus membuat proses perbaikan terus

menerus. Sel-sel yang baru selesai diperbaiki, akan dipicu untuk

membelah sebelum sel benar-benar matur. Sebaiknya sel

mengalami proses pematangan terlebih dahulu sebelum terjadi

pembelahan berikutnya. Akibatnya, terjadi penumpukan sel-sel

normal hasil perbaikan tanpa adanya perubahan gen atau mutasi

yang akan mengarah pada pembentukan neoplasia. Awal

pertumbuhan jaringan baru yang abnormal ini tidak menimbulkan

rasa sakit karena merupakan sel normal dan tidak mengganggu

jaringan sekitarnya. Sel-sel yang tumbuh akan berekspansif dan

menekan jaringan di sekitarnya. Jaringan sekitar yang termasuk

sel-sel parenkim stroma jaringan asli, akan mengalami atrofi dari

tekanan yang besar dari tumor sehingga membentuk kapsul dari

tumor tersebut

Kebiasaan buruk kronis yang tidak sesuai dengan pola

biologis dapat menyebabkan kekacauan metabolisme tubuh karena

tidak mengikuti ritme tubuh dan dapat menyebabkan hormon-

hormon metabolisme menjadi rusak. Jika perkembangan

 metabolisme tidak mengikuti pola tersebut, maka sistem

metabolisme tidak sinkron dengan aktivitas manusia. Selain itu,

gangguan hormonal dan metabolisme sel dapat menyebabkan

timbulnya tumor jinak dikarenakan terjadi proses pembelahan sel

dimana sel yang normal memiliki waktu tersendiri untuk

menentukan kapan sel tersebut membelah. Tetapi karena adanya

gangguan tersebut menyebabkan jadwal normal tubuh menjadi

kacau sehingga proses pembelahan sel berlangsung lebih cepat

dibanding biasanya.

d. Klasifikasi Tumor Jinak

Tumor jinak diklasifikasikan berdasarkan:

1. Berasal dari jaringan epitel

Tumor yang berasal dari epitel adalah: Papilloma, Adenoma,

Adenoma plemorfik.

2. Berasal dari jaringan ikat

Tumor yang berasal dari jaringan ikat adalah: Fibroma,

Periperial giant cell tumor, Central giant cell tumor, Lipoma,

Hemangioma, Lymphangioma, Chondroma, Osteoma

3. Berasal dari jaringan otot

Tumor yang berasal dari jaringan otot adalah: Leiomyoma,

Granular cell myoblastoma

4. Berasal dari jaringan syaraf

Tumor yang berasal dari jaringan syaraf adalah: Traumatic

neuroma, Neurofibroma, Pigmented ameloblastoma 

 5. Berasal dari kelenjar ludah

Tumor yang berasal dari kelenjar ludah adalah: Pleomorphic

adenoma, Papillary cystadenoma lymphomatosum,

Lympomatoid adenoma.

6. Tumor jinak ectodermal yang asalnya odontogenic

Tumor jinak yang sifatnya non odontogenik yang sering

menyerang rongga mulut adalah :

1. Ossifying fibroma

2. Fibrousdysplasia

3. Osteoblastoma

4. Osteoid osteoma

5. Chondroma

6. Osteoma

7. Central giant cell granulloma

8. Giant cell tumor

9. Idiopatic histiocytosis

10. Hameangioma of bone\

11. Tori and exostoses

12. Coronoid hyperplasia

e. Macam-macam tumor jinak rongga mulut 

a. Tumor Odontogen

Tumor yang berasal dari jaringan epitel odontogen tanpa

melibatkan ektomesenkim odontogen

a) Ameloblastoma
Tempat predileksi

Biasanya terdapat pada daerah molar atau ramus

mandibula, tetapi dapat muncul di bagian tertentu pada

mandibula atau maksila. Pada daerah maksila, molar lebih

serig terkena daripada daerah premolar atau gigi anterior.

Penampakan klinis

Gambar klinis ameloblastoma pada rahang bawah kanan

(pandangan lingual). Tumor meluas ke bagian

posteroanterior dari region premolar satu bawah kanan

hingga ramus mandibula melibatkan processus condylaris.

Mandibula diiris menjadi beberapa potongan untuk

pemeriksaan histologis, sehingga terlihat tumor yang

membentuk rongga (cystic spase) dengan gigi molar tiga

terdesak hingga basis mandibula. Asimptomatik, terkadang

ditemukan pada anak-anak maupun dewasa, tetapi

predominan pada umut rata-rata 35-45 tahun. Gigi

sekitarnya dapat menjadi goyang, karena terdapat resorbsi

akar dan maloklusi. Pembengkakan destruktif, terjadi

deformitas wajah, lesi perifer. Tidak menimbulkan rasa

sakit sehingga sering dijumpai pada tingkatan yang sudah

parah yang menyebabkan kerusakan tulang menyeluruh.

Gambaran radiografi

Multilokular / unilokular radiolusen, dengan tepi tegas dan

sklerotik. 
 Histopatologi : Stroma fibrous dengan pulau-pulau atau

massa dari epitelium yang berproliferasi, yang menyerupai

epitelium odontogenik dari organ email pada derajat

tertentu. Dapat dijumpai varian histologis yang follicular,

pleksiform, akantomatosa.

Tanda dan Gejala

Asimptomatik, pertumbuhannya lambat, dapat berkembang

cukup besar tanpa disertai penyebaran.

b) Tumor odontogen skuamous

Tempat Predileksi

Berkembang pada prosesus alveolaris, sering terjadi pada

regio anterior maksila dan regio posterior mandibula.

Penampakan klinis

 Terjadi pada decade kedua sampai ketujuh (rata-rata 40

tahun), tidak ada perbedaan gender

 Tenderness

 Melibatkan prosesus alveolar mandibula dan maksila

 Tidak ada predileksi sisi dan jenis kelamin

 Rasa sakit yang ringan karena pembengkakan gingival

 Gigi goyang

Gambaran radiografii

Secara radiografi menunjukkan adanya gambaran

kerusakan tulang yang bernbentuk triangular di sebelah

lateral akar gigi. Kadang kala menunjukkan adanya

 kerusakan tulang berbentuk vertical dengan epi lesi

menunjukkan gambaran skeloris. Diameter lebih besar dari

1,5 cm

f. Faktor yang Dapat Memicu Tumor

1. Tembakau dan Alkohol

Tembakau dan alkohol tujuh puluh lima persen tumor mulut

dan faring di Amerika Serikat berhubungan dengan

penggunaa tembakau untuk susur atau suntildan konsumsi

alkohol. Merokok sigaret dan peminum alkohol mempunyai

resiko yang tinggi menderita tumor lidah dan mulut. Merokok

cerutu dan pipa mempuyai resiko yang lebih tinggi

mendapatka tumor mulut dibandingkan dengan perokok

sigaret.Meskipun demikian masih terdapat keraguan tentang

seberapa besar peranan panas yag dihasilkan oleh tembakau

dan batang pipa dapat menyababkan penyakit tumor mulut.

2. Bahan Kimia

Sebagian besar bahan kimia  (70%-90%) berhubungan

dengan terjadinya tumor. Bahan –bahan yang dapat

menimbulkan tumor di lingkungan dan di

dalam makanan.Bahan kimia karsinogenik yang berasal dari

lingkngan antara lain coal tar, polycyclic aromatic

hydrocarbon, aromatic amines, nitrat, nitrit, nitrosamin. Zat

aflatoxin yag dihsilkan oleh jamur aspergillus flavus pada

tanaman kacang-kacagan dapat meyebabkan tumor usus dan

 hati (hepatocarsiogen) . Asbestos yang terdapat dalam bahan-

bahan bangunan jika terhirup serigkali berhubugan dengan

tumor pada selaput paru-paru. Selain itu logam-logam berat

seperti kromium dan berilium dapat merangsang munculnya

tumor dengan bereaksi pada asam nukleat fosfat pada DNA.

3. Mikroorganisme

Beberapa mikroorganisme yag berhubunga degan tumor mulut

adalah candida albicans. Peneknan sistem kekebalan tubuh

oleh obat-obatan atau HIV dapat menyebabkan infeksi candida

meningkat. Hubungan antara infeksi candida dengan penyakit

speckled leukoplakia  adalah pada 7-39% dijumpai adanya

hyphaedan penyakit ini memiliki kecederugan utuk berubah

menjadi tumor.

4. Defisiensi Nutrisi

Defisiensi mikronutrisi seperti vitamin A, C, E dan Fe

dilaporkan mempuyai hubungan degan terjadiya tumor .

Vitamin A memiliki dua golongan yaitu retinol dan

caretenoids yang mempuya kemampuan untuk menghambat

pembentuka tumor dengan memperbaiki keratinisasi dan

menghambat efek karsinogen. Selain itu, terjadi peningkatan

insidensi kanker payudara pada penderita defisiensi vitamin E.

Sedangkan pada penderita defisiensi zat besi akan mengalami

anemia yang berhubungan erat dengan sydrome Plummer-

 Vinson. Syndrome ini merupaka faktor pencetus tumor mulut

yaitu karsinoma sel skuamosa.

5. Radiasi

Sinar ultraviolet merupakan suatu bahan yang diketahui

bersifat karsinogenik. Sinar ini menyababkan terjadinya

kasinoma sel basal kulit dan bibir. Efek radiasi juga meningkat

pada orang-orang yang memgang radiograf selama proses

rongent foto berlangsung.

6. Faktor Sistem kekebalan Tubuh

Dilaporkan bahwa ada peningkatan insidensi tumor pada pasie

yang medapat penekanan sisten kekebalan tubuh, seperti pada

penderita transplantasi, AIDS, defisiensi kekebalan genetik.

Konsep ii uga didukung oleh Melief dkk. (1975) yag

melaporkan bahwa pasie yang mendapat penekanan sistem

kekebalan tubuh sebesar 10%. Gangguan sistem kekebalan

selin disebabkan kerusakan genetik juga daat disebabkan oleh

penuaan, obat-obtan dan infeksi virus.

7. Makanan

Makanan yang mengandung Bahan kimia seperti MSG

(penyedap masakan), bahan pengawet makanan, bahan

pewarna tekstil yang sering dibuat campuran sirup atau

makanan lain, sudah dikenal lama sebagai bahan karsinogen. 

Oleh sebab itu kurangi makan mie instant atau lain-lainnya

yang serba instant, karena dapat menjadi bahan pemicu tumor.

g. Epulis

Suatu tumor yang bersifat jinak non-neoplastic  dan

pertumbuhannya berada di atas gingiva (interdental papilla) yang

berasal dari periodontal dan jaringan periosteum.  Epulis dapat

bersifat fibrous, hiperplastik, maupun granulatif. Dalam

pertumbuhannya epulis ini bisa tidak bertangkai atau biasa

disebut sensile dan bisa pula bertangkai (peduncullated). 

h. Jenis-jenis Epulis

Epulis dapat dibedakan berdasarkan etiologi terjadinya antara lain :

a. Epulis Kongenital

Epulis Kongenital biasa disebut Congenital Granular Cell

Tumor (CGCT). Epulis ini terdapat pada mukosa bayi yang

baru lahir. Etiologinya secara jelas belum diketahui namun

diduga berasal dari sel epitel bakal benih gigi (odontogenik).

Epulis ini terlihat seperti benjolan yang muncul pada alveolar

ridge dalam rongga mulut. Hal ini menghambat pernafasan dan

asupan makanan bayi. Secara klinis

massa peduncullated kadang multilobuler dan berwarna merah

muda lunak. Konsistensinya lunak dan biasanya dapat mengecil

secara spontan seiring berjalannya waktu sehingga terapi

dengan jalan eksisi dilakukan hanya jika dibutuhkan. Predileksi

terbanyak ditemukan pada maksila region anterior.

b. Epulis Fissuratum (Denture Granuloma/Denture Injury

Tumor/Inflammatory fibrous hyperplasia)

 Epulis ini tampak sebagai lipatan jaringan fibrous satu atau

lebih pada vestibulum yang tidak disertai tanda keradangan,

tidak menimbulkan rasa sakit kecuali bila terjadi infeksi

sekunder, fibrous hyperplasia, proliferasi epitel/ulkus. Iritasi

kronis yang diakibatkan oleh pemakaian gigi tiruan yang tidak

adekuat dalam jangka waktu yang lama dalam hal ini akibat

basis/sayap protesa. Epulis fissuratum merupakan lesi reaktif

hiperplastik yang konsistensinya kenyal. Penampakan

histologis dapat bervariasi dan frekuensinya kebanyakan

tampaknya fibrous hyperplasia. Apabila terdapat reaksi radang

maka akan muncul sel fibroblas dan proliferasi pembuluh

darah. Mukosa glandula selalu muncul pada specimen dan akan

menimbulkan sialadenitis kronis. Kadang glandula akan

memiliki hubungan dengan lymphoid

hyperplasia dan papillary ductal hyperplasia. Epithelium yang

atropi atau hiperplastik dan kadang

memunculkan pseudoepitheliomatous hyperplasia. Ulserasi

dapat muncul pada dasar lipatan. Meski lesi ini sangat jarang

dihubungkan dengan karsinoma sel skuamosa, namun sebagai

tindakan preventif sebaiknya dilakukan pemeriksaan

mikroskopis pada lesi yang telah dibuang tersebut.

c. Epulis Gravidarum

Adalah reaksi jaringan granulomatik yang berkembang pada

gusi selama kehamilan. Tumor ini adalah lesi proliferatif jinak

 pada jaringan lunak mulut dengan angka kejadian berkisar dari

0,2 hingga 5% dari ibu hamil. Epulis tipe ini berkembang

dengan cepat, dan ada kemungkinan berulang pada kehamilan

berikutnya. Tumor kehamilan ini biasanya muncul pada

trimester pertama kehamilan namun ada pasien yang

melaporkan kejadian ini pada trimester kedua kehamilannya.

Perkembangannya cepat seiring dengan peningkatan hormone

estrogen dan progesteron pada saat kehamilan. Hormon

progesteron pengaruhnya lebih besar terhadap proses

inflamasi/keradangan. Pembesaran gingival akan mengalami

penurunan pada kehamilan bulan ke-9 dan beberapa hari

setelah melahirkan. Keadaannya akan kembali normal seperti

sebelum hamil. Epulis gravidarum tampak sebagai tonjolan

pada gingiva dengan warna yang bervariasi mulai dari merah

muda, merah tua hingga papula yang berwarna keunguan,

paling sering dijumpai pada gingiva anterior rahang atas.

Umumnya pasien tidak mengeluhkan rasa sakit namun lesi ini

mudah berdarah saat pengunyahan atau penyikatan gigi.

d. Epulis Fibromatous

Sering dijumpai pada orang dewasa,terutama pada gingiva,

bibir, & mukosa bagian bukal. Tempat lain umumnya terjadi

pada perbatasan lidah bagian lateral. Lesi ini memiliki

penampakan klinis bertangkai (peduncullated) dapat pula

tidak, melekat erat & kontur yang halus, berwarna pink pucat,
 dan kenyal pada waktu palpasi, berbatas tegas, padat, kokoh,

tidak mudah berdarah, & tidak menimbulkan rasa sakit.

Gambaran histopatologis, permukaan epitelium dapat tetap

utuh, hiperkeratosis atau menunjukkan ulserasi. Epitelium ini

melapisi massa padat yang terdapat pada lapisan bawah,

jaringan penghubung yang fibros tersusun oleh sejumlah serat

kolagen dengan gambaran mirip jaringan parut.

EKSISI BIOPSI

Bedah eksisi adalah salah satu cara tindakan bendah yang

membuang jaringan (tumor) dengan cara memotong. Tindakan ini

dilakukan untuk berbagai tujuan antara lain pemeriksaan penunjang

(biopsi), pengobatan lesi jinak ataupun ganas, dan memperbaiki

penampilan secara kosmetis.

Biopsi adalah pengambilan sejumlah kecil jaringan dari tubuh

manusia untuk pemeriksaan patologis mikropik. Tujuan dari biopsi

yakni untuk mengetahui morfologi tumor (tipe histologic tumor,

subtipe tumor, grading sel), untuk mengetahui staging tumor (besar

spesimen dan tumor dalam centimeter, luas ekstensi tumor, bentuk

tumor). Ada beberapa syarat dilakukan biopsi meliputi tidak boleh

membuat flap, dilakukan dengan instrumen tajam, garis insisi harus

memperhatikan rencana terapi definitif (diletakkan dibagian yang akan

diangkat saat operasi definitif). Indikasi biopsi adalah pada neoplasma

yang ganas atau dicurigai ganas. Macam bentuk biopsi bedah terdiri
dari biopsi insisi dan biopsi eksisi. Biopsi insisional adalah

pengambilan sebagian jaringan yang sakit. Biopsi ini dilakukan bila

jaringan yang sakit terlalu besar (ukuran lebih dari 2 cm), sehingga

tidak dapat dilakukan pengangkatan seluruh jaringan yang sakit tanpa

rekonstruksi untuk menutup defeknya. Biopsi eksisional adalah

pengangkatan seluruh jaringan yang sakit sampai tepi yang sehat.

Biopsi ini dapat dilakukan bila jaringan yang sakit berukuran kecil

(kurang dari 2 cm), sehingga defek masih bisa ditutup primer. Jaringan

yang diperoleh dari hasil biopsi difiksasi, lalu dikirim untuk dilakukan

pemeriksaan patologi dan imunohistokimia.

Penatalaksanaan Bedah Eksisi

1. Persiapan alat dan bahan, melakukan scrubbing up, draping daerah

operasi dengan menggunakan duk.

2. Pasien terlentang di atas meja operasi dalam nasal intubasi dan

general anastesi, Antisepsis daerah operasi ekstraoral maupun

intraoral.

3. Buat sayatan eksisi dengan mess berbentuk elips dengan margin 1

– 2 cm diluar tumor.

4. Lakukan spooling dengan NaCl 0.9% kemudian povidone iodin

dan lakukan penjahitan daerah operasi dengan jahitan interupted

menggunakan silk 3.0.

5. Follow-up dilakukan dengan pemeriksaan berkala adanya timbul

tumor baru.
 DAFTAR PUSTAKA

i. Burge S, Reymen R. Bedah Kulit Praktis. 1993. Widya Medika: Jakarta

Cipto H, Wasitaatmadja. 2005. Bedah Kulit Dalam. Ilmu Penyakit kulit
dan kelamin. FKUI: Jakarta
ii. Dahlan. 2000. Dasar-dasar bedah kulit dalam. Panduan Bedah Kulit.
Semarang
iii. Gabriel M F, Ricardo M F, and Mario C., Massive Fibrous Epulis – A
Case report of 10 year old Lesion., nt J Oral Sci. Sep 2014; 6(3); 182-184
iv. Liu C, Qin ZP, Fan ZN, et al. New Treatment Strategy for Granulomatous
Epulis: Intralesional Injection Of Propranolol. Med Hypotheses. 2012;78
2:327-329
v. Sudiono Janti dkk. 2003. Ilmu Patologi. EGC: Jakarta
vi. Sudiono janti,2008. Pemeriksaan Patologi untuk Diagnosis Neoplasma
Mulut. EGC: Jakarta
vii. Suryono, 2012. Bedah Dasar Periodonsia, Ash-Shaff
viii. Sukardja, I Dewa Gede. 2000. Onkologi Klinik Ed-2. Surabaya : Airlangga
University Press
ix. Syafriadi, Mei. 2008. Patologi Mulut Tumor Neoplastik & Non Neoplastik
Rongga Mulut Ed-1. Yogyakarta: Andi