PENGKAJIAN

A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : By. A
2. Tempat tgl lahir/usia : Makassar, 08 September 2020
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Jln. Antang Raya
7. Tgl masuk : 08 September 2020 (jam: 01.30) WIB
8. Tgl pengkajian : 09 September 2020
9. Diagnosa medik : BBLR
10. Rencana terapi : Pemberian O2
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : Tn. H
b. U s i a : 23 thn
c. Pendidikan : SLTA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Antang Raya
2. Ibu
a. N a m a : Ny. R
b. U s i a : 20 Thn
c. Pendidikan : SLTA
d. Pekerjaan : IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat : Antang Raya

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : Bayi mengalami sesak dan berat badan bayi 1700 gram
Riwayat Keluhan Utama : Bayi lahir tampak sesak dan berat badan bayi 1700 gram
 Keluhan Pada Saat Pengkajian : Saat dikaji didapatkan bayi tampak sesak napas, turgor kulit
sianosis, dan berat bayi 1700 gram
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di Rumah Sakit
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk: Tetap
beraktivitas, hindari pekerjaan yang berat dan mengkonsumsi makanan sehat
b. Riwayat terkena radiasi : -
c. Riwayat berat badan selama hamil : 56 kg
e. Riwayat Imunisasi TT : Ya
f. Golongan darah ibu: B. Golongan darah ayah: O
2. Natal
a, Tempat melahirkan : Rumah sakit
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Dokter dan Bidan
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan : -
3. Post natal
a. Kondisi bayi : Sesak APGAR : 7/7
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : -
(Untuk semua Usia)
¤ Klien pernah mengalami penyakit : Ibu pasien mengatakan tidak memiliki penyakit turunan
ataupun penyakit menular.
pada umur: -
diberikan obat oleh : -
¤ Riwayat kecelakaan : -
¤ Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan
zat/subtansi kimia yang berbahaya : Tidak ada
¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : -
 C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram generasi ke III

23 20

By. A

Ket :
: Laki-laki : Keturunan
: Perempuan : Kawin

X : Meninggal

: Pasien
: Serumah
G1 : Kakek dan nenek pasien tidak ada yang menginap penyakit
G2 : Bapak dan ibu pasien tidak ada yang menginap penyakit turunan
G3 : Pasien lahir dengan berat badan lahir rendah dan dirawat di RS
IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
N Reaksi setelah
Jenis immunisasi Waktu pemberian
O pemberian
1. POLIO 1 1 Jam setelah lahir -
2. HB 0 Sehari setelah lahir -

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 1700 gr
2. Tinggi badan : 43 cm.
3. Lingkar kepala : 30 cm

VI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Bayi tampak lemah
2. Kesadaran : Baik
3. Tanda – tanda vital :
a. Denyut nadi : 154x / menit
b. Suhu : 35,9 o C
c. Pernapasan : 70 x/ menit
4. Berat Badan : 1700 gr
5. Tinggi Badan : 39 cm
6. Kepala
Rambut tipi, tidak ada lesi

7. Mata
Sklera tidak kuning, bersih
8. Hidung
Hidung bentuk simetris, terpasang O2 binasal 1 liter/menit, pernapasan cuping hidung
9. Mulut
Bentuk bibir simetris, bibir terdapat bercak putih pada membrane mukosa
10. Kulit
Turgor kulit jelek, kulit longgar disebabkan karena lemak subkutan berkurang
11. Dada dan Paru-paru
Dada simetris (sama antara kiri dan kanan), bentuk dada menonjol, PX terlihat jelas, bentuk dada
burung, frekuensi nafas 70 x/menit, suara nafas rales (+)
12. Jantung
Nadi apikal 154 x/menit, palpasi nadi brakhialis (+) lemah
13. Ekstremitas
Ekstremitas dapat bergerak, sianosis
14. Suhu
Suhu tubuh 35,9 ℃, setting inkubator 32℃

PATHWAY
 Berat Bayi Lahir Rendah

Berat badan <2500 gr, Kulit tipis dan lemak

subkutan sedikit, tangisan lemah, pernapasan
tidak teratur dan mendapatkan serangan
apnea

Pertumbuhan dinding Organ Pencernaan Sedikitnya lemak

dada belum sempurna imatur
dibawah jaringan kulit

Peristaltik belum
Ventilasi berkurang
sempurna Kehilangan panas
melalui kulit

Peristaltik belum
sempurna Sistem termoregulasi
Peningkatan usaha Hipoksia yang imatur
napas
Refleks menghisap dan
menelan belum berkembang Ketidakefektifan
Takipnea dengan baik Termoregulasi:
Hipotermi
Ketidak seimbangan
Ketidakefektifan Nutrisi Kurang dari
Pola Napas Kebutuhan Tubuh

KLASIFIKASI DATA
 DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
-  Bayi terlihat kebiruan (Sianosis)

 Refleks hisap dan menelan lemah

 Kulit bayi tampak tipis

 Bayi terlihat pucat

 Bayi tampak sesak

 Akral teraba dingin

 Bayi terpasang oksigen 1 liter/menit

 Bayi terlihat gelisah

 Bayi tampak lemah

 TTV:

Suhu : 35,9 C

BB : 1700 gr

RR : 70 x/menit

Nadi : 154 x/menit

ANALISA DATA

No Tgl/Jam Data Masalah

.
 1. 09/09/2020 DS: - Ketidakefektifan Pola Napas b.d
Pukul: 13.00 WIB DO: kurangnya surfaktan pada alveoli
 Bayi terlihat kebiruan (Sianosis) yang dapat mencegah kolaps paru

 Bayi terlihat pucat

 Bayi tampak sesak

 Bayi terpasang oksigen 1 liter/menit

 Bayi tampak lemah

 RR : 70 x/menit
2. 09/09/2020 DS: - Ketidak seimbangan nutrisi kurang
Pukul: 13.05 WIB DO: dari kebutuhan tubuh b.d
 Berat badan : 1700 gr ketidakmampuan refleks hisap dan
menelan
 Bayi terlihat pucat

 Refleks hisap dan menelan lemah

 Bayi tampak lemah

 Bayi terlihat gelisah

3. 09/09/2020 DS: - Ketidakefektifan Termoregulasi:
Pukul: 13.10 WIB DO Hipotermi b.d kegagalan
 Suhu : 35,9 C mempertahankan suhu tubuh dan
sedikitnya lemak subkutan
 Bayi terlihat kebiruan (Sianosis)

 Bayi terlihat pucat

 Akral teraba dingin

Nursing Care Plan

No Diagnosa Tujuan Dan Intervensi Keperawatan Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil
1. Ketidakefektifan Status Monitor pernafasan 1. Untuk mengetahui perkembangan
 Pola Napas pernafasan 1. Monitor kecepatan, irama, status kesehatan pasien
1. Frekuensi kedalaman dan kesulitan 2. Unuk mengetahui perkembangan
Pernapasan bernafas status kesehatan pasien dan
2. Irama 2. Catat pergerakan dada, mencegah komplikasi lanjutan
Pernapasan catat ketidaksimetrisan, 3. Untuk mengetahui kecemasan
3. Kedalaman penggunaan otot-otot bantu pasien
inspirasi nafas, dan retraksi pada 4. Untuk memantau pasien terhadap
otot supraclaviculas dan perubahan saturasi oksigen
interkosta
3. Monitor peningkatan
kelelahan, kecemasan, dan
kekurangan udara pada
pasien
4. Catat perubahan pada
saturasi O2

2. Ketidakseimbangan Status nutrisi Bantuan peningkatan berat 1. Untuk pemberian nutrisi yang
Nutrisi Kurang Dari bayi badan sesuai
KebutuhanTubuh 1. Intake nutrisi 1. Berikan makanan yang 2. Untuk mengetahui secara kritis
2. Intake sesuai dengan instruksi agar data yang dikumpulkan benar
makanan dokter dan jelas sesuai dengan apa yang
lewat mulut 2. Diskusikan dengan dikeluhkan oleh pasien
3. Intake cairan keluarga mengenai faktor
lewat mulut ekonomi yang
mempengaruhi nutrisi tidak
adekuat

3. Ketidakefektifan Termoregulasi : Regulasi temperatur 1. Untuk mengetahui suhu tubuh

Termoregulasi : Bayi BaruLahir 1. Monitor suhu bayi sampai stabil
Hipotermi 1. Suhu tidak stabil 2. Untuk mengetahui perubahan pada
stabil 2. Monitor warna kulit warna dan suhu kulit merupakan
2. Hipotermia 3. Atur suhu incubator sesuai indikasi demam
3. Napas tidak kebutuhan 3. Untuk menjaga suhu dan
teratur 4. Kolaborasi pemberian menghindari panas
antipiretik jika perlu mempertahankan suhu tubuh agar
tetap stabil
4. Agar saat terjadinya demam
keluarga bisa memberikan
pertolongan pertama