Digitally signed by Nono

Sudarno
Date: 2020.08.06
17:18:03 WIB
Location: Tigaraksa

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
SURAT IZIN PRAKTIK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK
Nomor : 446.97/SIP-ATLM/50 - DPMPTSP/2020

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2015

tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik, Peraturan
Bupati Nomor 89 Tahun 2017 Tentang Pendelegasian Penyelenggaraan Perizinan dan
Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Tangerang, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu memberikan izin praktik kepada :

JADIROH AMALIAH

Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 30 September 1998

Alamat Rumah : Kp. Cempaka RT/RW 006/001 Desa/Kel.
Kresek Kec. Kresek Kabupaten Tangerang
Nomor Rekomendasi OP : 034/Um-SR 1/PATELKI-26/VI/2020
Nomor STR : 111452119-3147191
Masa Berlaku STR : 30 September 2024
Untuk Berpraktik Sebagai : Ahli Teknologi Laboratorium Medik.
SIP Ke : KESATU
Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS KRESEK
Alamat : Jl. Syech Nawawi No. 02 RT/RW RT/RW
001/001 Desa/Kelurahan Kresek
Kecamatan Kresek Kabupaten Tangerang

Surat izin praktik ini berlaku sampai dengan tanggal : 30 September 2024

Ditetapkan di Tigaraksa

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh:

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN TANGERANG
H. NONO SUDARNO, ST., M. Si.
Pembina Utama Muda
NIP. 196312231983031005

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang.
2. Organisasi Profesi.
3. Arsip.

Dokumen ini telah ditandatangani secara Elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh BSrE,
yang dikeluarkan dari Sistem SIPINTER atas dasar data dari Pelaku Usaha. Kebenaran dan Keabsahan atas data yang
ditampilkan dalam Dokumen ini dan yang tersimpan dalam Sistem SIPINTER menjadi Tanggung Jawab Pelaku Usaha
sepenuhnya.