DFP1 5

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD. Dr. SOETOMO DOKUMEN FARMASI PASIEN

INSTALASI FARMASI UPPFI IRNA / Ruangan : IRNA MEDIK PALEM II Lembar ke : 1 / 2 / 3 / ………
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031) 5501571
DFP-1 LEMBAR PENGOBATAN
No. RM : Ruang asal : Diagnosis : Tgl. MRS / KRS : .
Nama / umur : / Tahun L / P Alasan MRS / : Keterangan KRS :

:
BB / TB / LPT : kg / cm / m2 Riwayat penyakit Pindahruangan/Tgl :
Alamat : Nama Dokter :
Riwayat Alergi :Tidak Ada . Nama Apoteker : Khoridatur Rohmah, S.Farm.

(081217587816)
No Nama Obat dan Dosis Regimen
10
11
INSTALASI FARMASI UPPFI IRNA / Ruangan : IRNA MEDIK PALEM II Lembar ke : 1 / 2 / 3 / ………
12
13
14
15
16
17
18
CATATAN : :
Status pasien : a. Umum b. Askes c. InHealth d. Jamkesmas e. Jamkesda f. PKS g. JPKTH h. SKTM i. Lain-lain : Jampersal / T4 …..
INSTALASI FARMASI UPPFI IRNA / Ruangan : IRNA BEDAH GLADIOL Lembar ke : 1 / 2 / 3 / ………
NamaPasien : No. RM :
Tanggal Pemeriksaan (AGUSTUS 2019)

No DATA KLINIK Nilai Normal
23 24 25 26 27 28 29 30
10
NamaPasien : No. RM :
Tanggal Pemeriksaan (AGUSTUS 2019) No DATA LABORATORIUM Tanggal Pemeriksaan (AGUSTUS 2019)
No DATA LABORATORIUM
1 DL : Hb (13,2-17,3 g/dl) 21 PPT (9-12 detik)
2 Leukosit (3,37-10 x103/mm3) 22 APTT (23-38 detik)
3 Trombosit (150-450x103/ mm3) 23 BGA : pH (7,35-7,4)
4 Eritrosit (3,69-5,46 x103/mm3) 24 PCO2 (35-45 mmHg)
5 MCV (86.7-102.3 fl) 25 PO2 (80-100 mmHg)
6 MCHC (29.7-33.1 g/dl) 26 HCO3 (22-26 mmol/L)
7 MCH (27.1-32.4 pg) 27 HBsAg (NR)
8 LFT : SGOT (0 - 35 unit/L) 28 INR
9 SGPT (0 - 35 unit/L) Cairan Pleura
10 SE : K (3,5 – 5,1 mmol/L) 29 pH
11 Na (136-145 mmol/L) 30 WBC 0.0-0.0x103/ul
12 Cl (98-107 mmol/L) 31 RBC 0.0-0.0106/ul
13 RFT : BUN (8-18 mg/dl) 32 Mn%
14 SCr (0,5 – 0,9 mg/dl) 33 Jumlah Sel x103
15 HIv Rapid 34 Glukosa <100 mg/dl
Lain-lain: 35 Protein 6.4-8 g/dl

16 Albumin (3,4-5 g/dL) 36 LDH 100-190 u/c
17 GDA (<100 mg/dL)
Penunjang :
18 CRP
19 HCT
20 LDH
DFP – 2 LEMBAR PENGKAJIAN OBAT

Nama : No. RM : Dokter :
Umur : BB : kg TB : cm Ruangan : Apoteker : Khoridatur Rohmah.,

S.Farm
Hari/ Kode
No Uraian Masalah Rekomendasi / Saran Tindak Lanjut
Tanggal Masalah
Kode Masalah:
1. Indikasi : 3. Dosis obat 7. Lama pemberian 10. Ketidaksesuaian RM dengan: 14. Kompatibilitas obat
a. Tidak ada indikasi a. Kelebihan (over dosis) 8. Interaksi obat a. Resep 15. Ketersediaan obat/kegagalan mendapat obat
b. Ada indikasi, b. Kurang (under dosis) a. Obat b. Buku injeksi 16. Kepatuhan
c. tidak ada terapi 4. Interval pemberian b. Makanan/minuman 11. Kesalahan penulisan resep 17. Duplikasi terapi
a. Kontra indikasi 5. Cara / waktu pemberian c. Hasil laboratorium 12. Stabilitas sediaan injeksi 18. Lain-lain ……………………………………
2. Pemilihan obat 6. Rute pemberian 9. Efek Samping Obat 13. Sterilitas sediaan injeksi
DFP-3 LEMBAR MONITORING EFEK SAMPING OBAT

Umur : BB : TB : Ruangan : Apoteker : Khoridatur Rohmah.,

S.Farm

Umur : BB : TB : Ruangan : Apoteker :
Evaluasi
Regimen
No. Hari/Tanggal Manifestasi ESO Nama Obat Cara Mengatasi ESO
Dosis
Tanggal Uraian
DFP-4 FORM RENCANA KERJA FARMASI DAN LEMBAR PEMANTAUAN
Nama Penderita : Farmasis :

No. DMK dan Ruangan: Ruang: Dokter :
Parameter Hasil akhir Tanggal

Tujuan Rekomendasi Frekuensi
yang yang
Farmakoterapi Terapi Pemantauan
dipantau diidnginkan
DFP-5 LEMBAR KONSELING

Umur : BB : TB : Ruangan : Apoteke :
r
No. Hari/Tanggal Uraian Rekomendasi/Saran Evaluasi

DFP1 5

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DFP1 5

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RSUD. Dr. SOETOMO DOKUMEN FARMASI PASIEN

Nama / umur : / Tahun L / P Alasan MRS / : Keterangan KRS :

Alamat : Nama Dokter :

Riwayat Alergi :Tidak Ada . Nama Apoteker : Khoridatur Rohmah, S.Farm.

No Nama Obat dan Dosis Regimen

Tanggal Pemeriksaan (AGUSTUS 2019)

1 DL : Hb (13,2-17,3 g/dl) 21 PPT (9-12 detik)

2 Leukosit (3,37-10 x103/mm3) 22 APTT (23-38 detik)

3 Trombosit (150-450x103/ mm3) 23 BGA : pH (7,35-7,4)

4 Eritrosit (3,69-5,46 x103/mm3) 24 PCO2 (35-45 mmHg)

5 MCV (86.7-102.3 fl) 25 PO2 (80-100 mmHg)

6 MCHC (29.7-33.1 g/dl) 26 HCO3 (22-26 mmol/L)

7 MCH (27.1-32.4 pg) 27 HBsAg (NR)

8 LFT : SGOT (0 - 35 unit/L) 28 INR

9 SGPT (0 - 35 unit/L) Cairan Pleura

10 SE : K (3,5 – 5,1 mmol/L) 29 pH

11 Na (136-145 mmol/L) 30 WBC 0.0-0.0x103/ul

12 Cl (98-107 mmol/L) 31 RBC 0.0-0.0106/ul

13 RFT : BUN (8-18 mg/dl) 32 Mn%

14 SCr (0,5 – 0,9 mg/dl) 33 Jumlah Sel x103

15 HIv Rapid 34 Glukosa <100 mg/dl

Lain-lain: 35 Protein 6.4-8 g/dl

16 Albumin (3,4-5 g/dL) 36 LDH 100-190 u/c

17 GDA (<100 mg/dL)

DFP – 2 LEMBAR PENGKAJIAN OBAT

Umur : BB : kg TB : cm Ruangan : Apoteker : Khoridatur Rohmah.,

DFP-3 LEMBAR MONITORING EFEK SAMPING OBAT

Umur : BB : TB : Ruangan : Apoteker : Khoridatur Rohmah.,

Nama : No. RM : Dokter :

DFP-4 FORM RENCANA KERJA FARMASI DAN LEMBAR PEMANTAUAN

Nama Penderita : Farmasis :

Parameter Hasil akhir Tanggal

DFP-5 LEMBAR KONSELING

Anda mungkin juga menyukai