PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KECAMATAN MAJENANG
SD NEGERI MULYASARI 05
Jl. Cempaka-Mulyasari-Majenang-Kode Pos 53257

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH

NOMOR : 422.1/03/ 147/ VII / 2016

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN TINDAK KEKERASAN
DI SEKOLAH SDN MULYASARI 05
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

KEPALA SDN MULYASARI 05

Menimbang : 1. Bahwa untuk meningkatkan penyelenggaraan pembelajaran

yang aman, nyaman, dan menyenangkan perlu dilakukan upaya
pencegahan, penanggulangan tindak kekerasan di lingkungan
sekolah;
2. Bahwa agar pelaksanaan pencegahan dan penanggulangan
tindak kekerasan di Sekolah Dasar Negeri Mulyasari 05 dapat
berjalan dengan lancar, maka dipandang perlu dibentuk tim
pencegahan dan penaggulangan tindak kekerasan di lingkungan
sekolah.

Mengingat : 1. UU – RI No. 20   Tahun  2003  tentang  Sistem Pendidikan

Nasional.
2. Undang-Undang 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak
3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 39 Tahun 2008
tentang Pembinaan Kesiswaan
4. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan
5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 62
Tahun 2014 tentang Kegiatan Ekstrakurikuler pada Pendidikan
Dasar dan Pendidikan Menengah
6. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 23
Tahun 2015 tentang Penumbuhan Budi Pekerti
7. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 82
Tahun 2015 tentang Pencegahan dan Penanggulangan Tindak
Kekerasan di Lingkungan Satuan Pendidikan
8. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 18
Tahun 2016, Tentang Pengenalan Lingkungan Sekolah
9. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 64
Tahun 2015, tentang Kawasan Tanpa Rokok di Lingkungan
Sekolah
10. SE Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar Dan Menengah
Nomor : 13/D/PP/2016 Tentang Pelaksanaan Awal Tahun
Pelajaran 2016/2017 Poin 1b

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Membentuk tim pencegahan dan penanggulangan tindak kekerasan
di lingkungan Sekolah Dasar Negeri Mulyasari 05 Tahun Pelajaran
2016/2017

Kedua : Tim pencegahan dan penaggulangan tindak kekerasan di

 lingkungan Sekolah Dasar Negeri Mulyasari 05 Tahun Pelajaran
2016/2017 sebagaimana tercantum dalam lampiran Surat
Keputusan ini.

Ketiga : Tim Penanggulangan dan penaggulangan Tindak Kekerasan Di

Sekolah tahun Pelajaran 2016-2017 bertugas :
a. wajib memberikan pertolongan terhadap korban tindakan
kekerasan di satuan pendidikan;
b. wajib melaporkan kepada orang tua/wali peserta didik setiap
tindak kekerasan yang melibatkan peserta didik baik sebagai
korban maupun pelaku;
c. wajib melakukan identifikasi fakta kejadian tindakkekerasan
dalam rangka penanggulangan tindak kekerasan peserta didik;
menindaklanjuti kasus tersebut secara proporsional sesuai
dengan tingkat tindak kekerasan yang dilakukan;
d. berkoordinasi dengan pihak/lembaga terkait dalam rangka
penyelesaian tindak kekerasan;
e. wajib menjamin hak peserta didik untuk tetap mendapatkan
pendidikan;
f. wajib memfasilitasi peserta didik, baik sebagai korban maupun
pelaku, untuk mendapatkan hak perlindungan hukum;
g. wajib memberikan rehabilitasi dan/atau fasilitasi kepada peserta
didik yang mengalami tindakan kekerasan;
h. wajib melaporkan kepada Dinas Pendidikan setempat dengan
segera apabila terjadi tindak kekerasan yang mengakibatkan
luka fisik yang cukup berat/cacat fisik/kematian untuk
dibentuknya tim independen oleh Pemerintah Daerah; dan
i. wajib melaporkan kepada aparat penegak hokum setempat
apabila terjadi tindak kekerasan yang mengakibatkan luka fisik
yang cukup berat/cacat fisik/kematian.

Keempat Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan diataur
kemudian hari dan apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan
akan dibetulkan sebagaimana mestinya.

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Cilacap
Pada Tanggal : 18 Juli 2016

Kepala SDN Mulyasari 05

SAKIMAH, S.Pd.SD
NIP. 19600710 198012 2 005

Tembusan:
1. Kepala UPT Disdikpora Kecamatan Majenang
2. Pengawas TK SD Dabin IV
3. Orang Tua Siswa
4. Arsip
LAMPIRAN I
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN TINDAK
KEKERASAN DI SEKOLAH DASAR NEGERI MULYASARI 05 TAHUN
PELAJARAN 2016/2017
NOMOR : 422.1/03/ 147/ VII / 2016
TANGGAL : 18 Juli 2016

SUSUNAN PENGURUS
TIM PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN TINDAK KEKERASAN
SEKOLAH DASAR NEGERI MULYASARI 05
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

JABATAN JABATAN
NO NAMA / NIP UNSUR DARI
DALAM DINAS DALAM TIM
Penanggung Penanggung
1 SAKIMAH, S.Pd.SD Kepala Sekolah
Jawab Jawab
NIP. 19600710
198012 2 005
2 MUKHOTIB, S.Pd.SD Ketua Perwakilan Guru Ketua
NIP.19660415
198910 1 002
3 MASDAR, S.Pd.I Anggota Komite Sekolah Anggota

4 SUTRISNO, S.Pd Anggota Perwakilan Guru Anggota

NIP. 1965082
2200501 1 001
5 SRI REJEKI, S.Pd. Anggota Perwakilan Orang Tua Anggota

SOFI RAHMAWATI,
6 Anggota Perwakilan Orang Tua Anggota
S.Pd.I

LIBNA RAHADATUL
7 Anggota Perwakilan Siswa Anggota
AISY K.

8 AGUNG PRIYANTO Anggota Perwakilan Siswa Anggota

Ditetapkan di : Cilacap
Pada Tanggal : 18 Juli 2016

Kepala SDN Mulyasari 05

SAKIMAH, S.Pd.SD
NIP. 19600710 198012 2 005
LAMPIRAN II
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN TINDAK
KEKERASAN DI SEKOLAH DASAR NEGERI MULYASARI 05 TAHUN
PELAJARAN 2016/2017
NOMOR : 422.1/03/ 147/ VII / 2016
TANGGAL : 18 Juli 2016

DAFTAR HADIR PEMBENTUKAN

TIM PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN TINDAK KEKERASAN
SEKOLAH DASAR NEGERI MULYASARI 05
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

JABATAN
JABATAN TANDA
NO NAMA DALAM UNSUR DARI
DALAM TIM TANGAN
DINAS
SAKIMAH, Penanggung Penanggung
1 Kepala Sekolah
S.Pd.SD Jawab Jawab

MUKHOTIB,
2 Ketua Perwakilan Guru Ketua
S.Pd.SD

3 MASDAR, S.Pd.I Anggota Komite Sekolah Anggota

4 SUTRISNO, S.Pd Anggota Perwakilan Guru Anggota

SRI REJEKI, Perwakilan

5 Anggota Anggota
S.Pd Orang Tua
SOFI
Perwakilan
6 RAHMAWATI, Anggota Anggota
Orang Tua
S.Pd.I
LIBNA
Perwakilan
7 RAHADATUL Anggota Anggota
Siswa
AISY K.
AGUNG Perwakilan
8 Anggota Anggota
PRIYANTO Siswa

Ditetapkan di : Cilacap
Pada Tanggal : 18 Juli 2016

Kepala SDN Mulyasari 05

SAKIMAH, S.Pd.SD
NIP. 19600710 198012 2 005
 KOP SEKOLAH

DRAFF

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH

NOMOR : ........................

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN TINDAK KEKERASAN
DI SEKOLAH ..............................
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

KEPALA “NAMA SEKOLAH”

Menimbang : 3. Bahwa untuk meningkatkan penyelenggaraan pembelajaran

yang aman, nyaman, dan menyenangkan perlu dilakukan upaya
pencegahan, penanggulangan tindak kekerasan di lingkungan
sekolah;
4. Bahwa agar pelaksanaan pencegahan dan penanggulangan
tindak kekerasan di Sekolah ........................ dapat berjalan
dengan lancar, maka dipandang perlu dibentuk tim pencegahan
dan penaggulangan tindak kekerasan di lingkungan sekolah.

Mengingat : 11. UU – RI No. 20   Tahun  2003  tentang  Sistem Pendidikan

Nasional.
12. Undang-Undang 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak
13. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 39 Tahun 2008
tentang Pembinaan Kesiswaan
14. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan
15. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 62
Tahun 2014 tentang Kegiatan Ekstrakurikuler pada Pendidikan
Dasar dan Pendidikan Menengah
16. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 23
Tahun 2015 tentang Penumbuhan Budi Pekerti
17. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 82
Tahun 2015 tentang Pencegahan dan Penanggulangan Tindak
Kekerasan di Lingkungan Satuan Pendidikan
18. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 18
Tahun 2016, Tentang Pengenalan Lingkungan Sekolah
19. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 64
Tahun 2015, tentang Kawasan Tanpa Rokok di Lingkungan
Sekolah
20. SE Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar Dan Menengah
Nomor : 13/D/PP/2016 Tentang Pelaksanaan Awal Tahun
 Pelajaran 2016/2017 Poin 1b

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Membentuk tim pencegahan dan penanggulangan tindak kekerasan
di lingkungan Sekolah ........................Tahun Pelajaran 2016/2017

Kedua : Tim pencegahan dan penaggulangan tindak kekerasan di

lingkungan Sekolah ........................ Tahun Pelajaran 2016/2017
sebagaimana tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini.

Ketiga : Tim Penanggulangan dan penaggulangan Tindak Kekerasan Di

Sekolah tahun Pelajaran 2016-2017 bertugas :
j. wajib memberikan pertolongan terhadap korban tindakan
kekerasan di satuan pendidikan;
k. wajib melaporkan kepada orang tua/wali peserta didik setiap
tindak kekerasan yang melibatkan peserta didik baik sebagai
korban maupun pelaku;
l. wajib melakukan identifikasi fakta kejadian tindakkekerasan
dalam rangka penanggulangan tindak kekerasan peserta didik;
menindaklanjuti kasus tersebut secara proporsional sesuai
dengan tingkat tindak kekerasan yang dilakukan;
m. berkoordinasi dengan pihak/lembaga terkait dalam rangka
penyelesaian tindak kekerasan;
n. wajib menjamin hak peserta didik untuk tetap mendapatkan
pendidikan;
o. wajib memfasilitasi peserta didik, baik sebagai korban maupun
pelaku, untuk mendapatkan hak perlindungan hukum;
p. wajib memberikan rehabilitasi dan/atau fasilitasi kepada peserta
didik yang mengalami tindakan kekerasan;
q. wajib melaporkan kepada Dinas Pendidikan setempat dengan
segera apabila terjadi tindak kekerasan yang mengakibatkan
luka fisik yang cukup berat/cacat fisik/kematian untuk
dibentuknya tim independen oleh Pemerintah Daerah; dan
r. wajib melaporkan kepada aparat penegak hokum setempat
apabila terjadi tindak kekerasan yang mengakibatkan luka fisik
yang cukup berat/cacat fisik/kematian.

Keempat Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan diataur
kemudian hari dan apabila terdapat kekurangan atau kekeliruan
akan dibetulkan sebagaimana mestinya.

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Nama Kab/Kota

Pada Tanggal : Tanggal SK

Kepala Sekolah ........................

NAMA KEPSEK
NIP. ...................................

Tembusan:
5. Kepala UPT Disdikpora Kecamatan ………….
6. Pengawas ……………..
7. Orang Tua Siswa
8. Arsip
9. ……….
LAMPIRAN I
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN TINDAK
KEKERASAN DI SEKOLAH ........................ TAHUN PELAJARAN
2016/2017
NOMOR : nomor SK
TANGGAL : tanggal SK
DRAFF
SUSUNAN PENGURUS
TIM PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN TINDAK KEKERASAN
SEKOLAH ...............................
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

JABATAN DALAM JABATAN

NO NAMA / NIP UNSUR DARI
DINAS DALAM TIM
Penanggung
1 Penanggung Jawab Kepala Sekolah
Jawab
2 Ketua Perwakilan Guru Ketua
3 Anggota Komite Sekolah Anggota
4 Anggota Perwakilan Guru Anggota
5 Anggota Perwakilan Orang Tua Anggota
6 Anggota Perwakilan Orang Tua Anggota
7 Anggota Perwakilan Siswa Anggota
8 Anggota Perwakilan Siswa Anggota
dst

Ditetapkan di : Nama Kab/Kota

Pada Tanggal : Tanggal SK

Kepala Sekolah ........................

NAMA KEPSEK
NIP. ...................................
LAMPIRAN II
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN TINDAK
KEKERASAN DI SEKOLAH ........................ TAHUN PELAJARAN
2016/2017
NOMOR : nomor SK
TANGGAL : tanggal SK
DRAFF
DAFTAR HADIR PEMBENTUKAN
TIM PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN TINDAK KEKERASAN
SEKOLAH ...............................
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

JABATAN
JABATAN TANDA
NO NAMA DALAM UNSUR DARI
DALAM TIM TANGAN
DINAS
Penanggung Penanggung
1 Kepala Sekolah
Jawab Jawab
2 Ketua Perwakilan Guru Ketua
3 Anggota Komite Sekolah Anggota
4 Anggota Perwakilan Guru Anggota
Perwakilan Orang
5 Anggota Anggota
Tua
Perwakilan Orang
6 Anggota Anggota
Tua
7 Anggota Perwakilan Siswa Anggota
8 Anggota Perwakilan Siswa Anggota
dst

Ditetapkan di : Nama Kab/Kota

Pada Tanggal : Tanggal SK

Kepala Sekolah ........................

NAMA KEPSEK
NIP. ...................................

Keterangan
Jika ada narasi yang belum sesuai dalam Contoh/draf SK pembentukan tim
pencegahan dan penanggulangan tindak kekerasan di lingkungan Sekolah ini harap di
sesuaikan