Diagnosis Radiologis pada Tuberkulosis Paru (TB) di Layanan Primer

Abstrak
Program skrining Bahrain sangat tergantung pada penggunaan rontgen dada dan PPD,
meski tidak menggunakan pemeriksaan gejala dan Xpert MTB/RIF (XP). Kunci penting adalah
untuk mengajar dan melatih semua dokter dalam mendeteksi gejala awal dengan temuan x-ray
aktif, tidak aktif dan mendiagnosis laten tuberkulosis paru-paru.
Kata kunci : Program skrining TB, Tes konfirmasi TB, temuan Radiologi TB, Sensitivitas dan
spesifisitas tes skrining TB.

Pendahuluan
Menetapkan program skrining TB berstandar nasional sangat penting dalam deteksi dini
TB paru aktif di Bahrain dan melatih semua Dokter Layanan Primer/ Primer Care Physicians
(PCP) sangat penting untuk deteksi dini kasus TB aktif [1].
Skrining TB adalah suatu proses identifikasi sistem untuk orang yang kelihatannya sehat
dengan suspek TB aktif dengan menggunakan tes, pemeriksaan, atau prosedur lain yang mana
harus diterapkan pada kelompok berisiko [2,3].
Metode terbaik untuk skrining TB adalah pemeriksaan gejala dan rontgen dada/ Chest
Radiograph (CXR), yang tergantung pada ketersediaan sumber daya, biaya dan hasil yang
diharapkan [4,5].
Tiga tes skrining TB secara konvensional adalah dengan kuesioner untuk menanyakan
gejala dengan menanyakan tentang adanya batuk produktif berkepanjangan, hemoptisis, demam
pada malam hari, berkeringat malam hari, penurunan berat badan, dan nyeri dada pleuritik, selain
itu x-ray dada (CXR) dan tes skrining PPD. Sensitivitas pemeriksaan gejala dan CXR lebih baik
dari metode yang lain, dan memiliki gambaran untuk setiap kelainan CXR pada orang yang
memiliki gejala [4,6].
Dua tes konfirmasi umum TB aktif adalah Sputum-Smear Microscopy (SSM) dan Xpert
MTB/RIF (XP). Meskipun demikian, sebagian besar penilaian klinisi untuk mencapai diagnosis
TB aktif adalah dari pemeriksaan gejala klinis dan temuan radiografi dada. Setiap pasien yang
tidak merespon setelah penggunaan antibiotik spektrum luas harus dinilai ulang untuk TB
tersembunyi [7].
 Skrining sensitivitas dan spesifisitas dengan pemeriksaan gejala adalah 77%, 66%
berturutan, sementara itu lebih baik di PPD 89%, 80% berturutan; meskipun itu lebih tinggi di
CXR mencapai hingga 86%, 89% berturutan [8].
Padahal, sensitivitas dan spesifisitas keduanya tes konfirmasi masing-masing adalah
61%, 98% di SSM, masing-masing; meskipun lebih tinggi di XP mencapai hingga 90%, 99%
masing-masing [9]. Sensitivitas dan spesifisitas analisis tergantung pada banyak faktor; seperti
adanya status HIV, usia pasien, keparahan penyakit, latar belakang epidemiologi, pengolahan
dahak dan teknik pewarnaan, dan kualitas diagnostik [7,9,10].

Diskusi
Tidak ada algoritma universal yang ideal pada layanan primer; Meskipun demikian,
solusinya bisa skrining tes diikuti oleh satu tes konfirmasi; atau satu skrining tes diikuti oleh dua
tes konfirmasi sekuensial; atau dua tes skrining paralel diikuti oleh satu tes konfirmasi; atau dua
tes skrining berikutnya diikuti oleh satu tes konfirmasi [11].
Tuberkulosis paru primer aktif adalah penyakit masa bayi, atau dewasa muda ketika
mereka tidak terpapar Mycobacterium TB bacilli. Ini bisa bermanifestasi sebagai pneumonia
konsolidasi (opasitas padat homogen atau bercak yang terdapat pada sebagian besar di lobus
tengah dan bawah dengan atau tanpa limfadenopati hilus yang disebut Ghon kompleks.
Gambaran radiologis lain dari TB primer aktif juga bercak milier atau efusi pleura atau pulmonal
edema (Garis Kerely B) (Gambar 1-6) [12,13].
Gambar 1: Foto rontgen dada menunjukkan opasitas homogen yang padat di lobus kanan, tengah
dan bawah TB paru primer

Gambar 2: Foto rontgen dada menunjukkan adenopati hilus bilateral TB paru primer
Gambar 3: Rontgen dada menunjukkan infiltrat pada paru kanan atas dan zona tengah dengan
bayangan fibrotik, keduanya limfadenopati hilus.

Gambar 4: Foto rontgen dada menunjukkan bercak milier difus bilateral TB paru primer.
 Gambar 5: Foto rontgen dada menunjukkan efusi pleura opacity padat di paru kiri bawah TB
paru primer.

Gambar 6: Foto rontgen dada menunjukkan garis Kerley B karena edema interstitial (hanya pada
anak-anak) TB paru primer.
 Namun, temuan foto rontgen dada TB tidak aktif adalah banyak yang seperti fibrosis,
kalsifikasi persisten (Ghon’s fokus), dan tuberculoma (massa persisten seperti bercak) [12,13].
Fokus Ghon adalah lesi TB granulomatosa kecil yang terdapat baik di bagian superior
dari lobus bawah atau bagian inferior dari lobus atas, sedangkan Ghon kompleks adalah fokus
Ghon yang sama ditambah adenopati kelenjar getah bening hilus (Gambar 7-9) [12,13].

Gambar 7: Foto rontgen dada menunjukkan TB aktif Ghon yang kompleks

Gambar 8: Foto rontgen dada menunjukkan fokus Ghon sebagai bentuk persisten dari scar yang
mengalami kalsifikasi.

Gambar 9: Rontgen dada menunjukkan tuberkuloma halus sebagai massa persisten seperi bercak.
 Di sisi lain, tuberkulosis paru aktif pasca- TB primer (reaktivasi TB atau TB sekunder)
adalah penyakit orang dewasa ketika pasien sebelumnya terpapar basil Mycobacterium TB
dalam dua tahun terakhir ketika kekebalan tubuh pasien memburuk. Temuan X-ray pada TB
pasca-primer baik yang konsolidasi tidak jelas dengan lesi kavitas atau fibroproliferative
penyakit dengan kepadatan retikulonodular kasar biasanya melibatkan segmen posterior dari
lobus atas, atau segmen superior dari lobus bawah menyebar ke endobronkial diberikan
penampilan "tree-in-bud" [13-15]. Itu lesi nodular dengan margin yang kurang jelas dan dengan
kepadatan bulat dalam parenkim paru juga disebut hazy tuberculoma (Gambar 10-14) [15].

Gambar 10: Foto rontgen dada menunjukkan lesi kavitas di bagian atas paru paru kiri dari post
primer TB paru
 Gambar 11: Foto rontgen dada menunjukkan lesi kavitas dan air fluid level pada lobus bawah
kiri dan tengah paru-paru kanan dari post primer TB paru.

Gambar 12: Foto rontgen dada menunjukkan lesi fibroproliferatif paru-paru kanan atas dari post
primer TB paru.
Gambar 13: Foto rontgen dada menunjukkan densitas retikulonodular kasar pada paru kanan
bawah dari post primer TB paru

Gambar 14: Foto rontgen dada menunjukkan nodul dengan batas tidak jelas atau tidak
didefinisikan dengan baik (tree-in bud sign) dari post primer TB paru.
 Sekuel akhir TB sekunder bersifat scar fibrokalsifikasi, scar fibronodular dengan kolaps
lobar, traksi bronkiektasis impaksi mukoid, penebalan pleura, dan kalsifikasi pleura (Gambar 15-
21) [15].

Gambar 15: Foto rontgen dada menunjukkan scar fibrokalsifikasi sebagai kekeruhan ruang udara
atau kekaburan di antara atau di sekitar densitas.

Gambar 16: Foto rontgen dada menunjukkan nodul - nodul bulat diskrit dengan ujung bulat tanpa
kalsifikasi.
 Gambar 17: Foto rontgen dada menunjukkan scar fibrotik yang berbeda dengan kehilangan
volume atau retraksi dengan deviasi ke atas dari fisura atau hilus pada sisi yang sesuai dengan
asimetri dari volume dua rongga toraks.

Gambar 18: Nodul diskrit dengan kehilangan volume atau retraksi satu atau lebih nodular padat
dengan batas yang jelas dan tidak ada kekeruhan ruang udara sekitarnya dengan pengurangan
ruang yang ditempati oleh lobus atas. Nodul bulat atau memiliki ujung bulat.
 Gambar 19: Foto rontgen dada menunjukkan kehilangan volume, dan paru yang kolaps.

Gambar 20: Foto ronsen dada menunjukkan densitas bronkiektasis pada paru-paru bilateral dari
post primer TB paru
 Gambar 21: Foto rontgen dada menunjukkan penebalan pleura post primer TB.

Secara umum, dokter harus memiliki indeks kecurigaan yang tinggi terhadap lesi TB
aktif dan harus membedakannya dari lesi TB tidak aktif (Tabel 1) [16,17].
Infeksi TB laten adalah pada individu yang tidak memiliki gejala dengan x-ray dada
rutin, dan apusan sputum negative dan memiliki tes kulit positif (PPD / TST) (Tabel 2) atau hasil
tes darah IGRA menunjukkan infeksi TB sebelumnya [16,17].
 Tabel 1: Lesi radiologis TB paru aktif dan tidak aktif.
TB Paru Aktif TB Paru Inaktif Temuan Paru Tidak
Konsisten
• Pneumonia lobaris • Lobar kolaps (atelektasis) • Penebalan pleura
• Bronkopneumonia • Traksi bronkiektasis • Diaphragma tenting
• Limfadenopati hilus • Kalsifikasi Hilar • Menumpulkan sudut
• Ghon kompleks • Fokus Ghon kostofrenik
• Efusi pleura yang besar • Efusi pleura kecil Pleural • Nodul kalsifikasi atau
• Bercak milier • Penebalan kalsifikasi pleura granuloma soliter
• Garis Kerely B • Scar fibrosis dengan • Temuan muskuloskeletal
• Lesi kavitas kehilangan volume minor
• Fibroproliferatif • Tuberkuloma • Temuan jantung minor
• Densitas retikulonodular • Impaksi mukoid
kasar • Lesi fibrocalcific
• Endobronkial " tree-in-bud" • Scar fibrokistik atau
• penampilan Fibronodular <1Cm
• Scar fibrokistik atau
fibronodular ≥ 1 cm
 Tabel 2: Klasifikasi tes kulit tuberkulin positif (PPD) reaksi [18]
Indurasi ≥ 5 mm Indurasi ≥ 10 mm Indurasi ≥ 15 mm
 Kontak baru-baru ini  Pasien lanjut usia  Tidak ada faktor
dari seseorang dengan  Migran atau pekerja ekspatriat dari risiko yang diketahui
penyakit TB aktif negara dengan tingkat prevalensi TB
 Seseorang dengan tinggi (<5 tahun)
perubahan fibrotik di  Bayi, anak-anak, dan remaja yang
dada radiografi terpapar orang dewasa berisiko tinggi
konsisten dengan TB  Pengguna narkoba IV
sebelumnya  Pekerja kesehatan
 Seorang pasien dengan  Gaya Hidup yang Merugikan (mis.,
transplantasi organ Ramai akomodasi, penggunaan
 Pasien imunosupresif narkoba atau alkoholisme ilegal)
(misalnya, prednisone  Dipenjara
15 mg / hari selama satu  Terkait dengan penyakit co-morbiditas
bulan atau lebih, TNF-a yang mendasarinya
antagonis)
 Pasien dalam perawatan perumahan
 Pasien HIV

Dokter harus mengetahui penyebab positif palsu Reaksi PPD (mis., Infeksi dengan non-
tuberkulosis mycobacteria, vaksinasi BCG sebelumnya, metode yang salah administrasi,
interpretasi reaksi yang salah, sebotol antigen yang salah digunakan). Demikian juga dengan
dokter harus mendeteksi penyebab reaksi PPD negatif-palsu (misalnya, kekebalan rendah, infeksi
TB baru atau kuno, masa bayi awal ≤ enam bulan, vaksinasi virus hidup saat ini atau penyakit,
metode administrasi PPD yang salah, dan interpretasi yang salah dari reaksi) [16,17].
PPD merupakan kontraindikasi hanya untuk orang yang memiliki reaksi berat
sebelumnya (misalnya, nekrosis akut, melepuh, syok anafilaksis, atau ulserasi) ke TST
sebelumnya [18].
Pengobatan infeksi TB laten adalah sekali seminggu rejimen campuran rifapentin plus
isoniazid untuk tiga bulan sebagai ganti 9 bulan perawatan INH [19].
 Temuan X-ray minor yang tidak menunjukkan penyakit TB tidak memerlukan evaluasi
lanjutan (mis., penebalan pleural, diafragma tenting, penumpulan sudut costophrenic, nodul
kalsifikasi atau granuloma soliter, temuan muskuloskeletal minor, dan temuan jantung minor)
[20-26].

Kesimpulan
Menetapkan program skrining TB berstandar nasional sangat penting untuk deteksi dini
TB paru aktif. Metode terbaik untuk skrining TB sejalan dengan pemeriksaan gejala dan
radiografi toraks (CXR). Dokter harus dilatih untuk diagnosis dini TB aktif; mereka harus
membedakan antara aktif dan tanda-tanda radiologis yang tidak aktif. Dokter seharusnya berikan
diagnosis infeksi TB laten dan berikan manajemen yang baik. Algoritma TB harus
disederhanakan dan diperbarui secara teratur.

Potensi Konflik Kepentingan

Tidak ada

Minat bersaing
Tidak ada

Sponsor
Tidak ada

DAFTAR PUSTAKA
1. Al Ubaidi BA (2015) Tuberculosis Screening Among Expatriate in Bahrain. Int J Med Invest
3: 282-288.
2. https://www.gov.uk/guidance/tuberculosis-screening
3. Lonnroth K, Corbett E, Golub J, Godfrey-Faussett P, Uplekar M, et al. (2013) Systematic
screening for active tuberculosis: rationale, definitions and critical considerations. Int J
Tuberc Lung Dis 17: 289-298.
4. van’t Hoog AH, Langendam MW, Mitchell E, Cobelens FG, Sinclair D, et al. (2013) A
Systematic Review of the Sensitivity and Specificity of Symptom- and Chest-Radiography
Screening for Active Pulmonary Tuberculosis in HIV-Negative Persons and Persons with
Unknown HIV Status.
5. van’t Hoog AH, Meme HK, Laserson KF, Agaya JA, Muchiri BG, et al. (2012 Screening
strategies for tuberculosis prevalence surveys: the value of chest radiography and symptoms.
PLoS One 7: e38691.
6. van’t Hoog AH, Laserson KF, Githui WA, Meme HK, Agaya JA, et al. (2011) High
prevalence of pulmonary tuberculosis and inadequate case finding in rural western Kenya.
Am J Respir Crit Care Med 183: 1245-1253.
7. Steingart KR, Henry M, Ng V, Hopewell PC, Ramsay A, et al. (2006) Fluorescence versus
conventional sputum smear microscopy for tuberculosis: a systematic review. Lancet Infect
Dis 6: 570-581.
8. Steingart KR, Sohn H, Schiller I, Kloda LA, Boehme CC, et al. (2014) Xpert(R) MTB/RIF
assay for pulmonary tuberculosis and rifampicin resistance in adults (updated). Cochrane
Database Syst Rev 1: CD009593.
9. Steingart KR, Ng V, Henry M, Hopewell PC, Ramsay A, et al. (2006) Sputum processing
methods to improve the sensitivity of smear microscopy for tuberculosis: a systematic
review. Lancet Infect Dis 6: 664-674.
10. Cattamanchi A, Davis JL, Pai M, Huang L, Hopewell PC, et al. (2010) Does bleach
processing increase the accuracy of sputum smear microscopy for diagnosing pulmonary
tuberculosis J Clin Microbiol 48: 2433-2439.
11. van’t Hoog AH, Onozaki I, Lonnroth K (2014) Choosing algorithms for TB screening: a
modelling study to compare yield, predictive value and diagnostic burden. BMC Infect Dis
14: 532.
12. Burrill J, Williams CJ, Bain G, Conder G, Hine AL, et al. (2007) Tuberculosis: a radiologic
review. Radiographics 27: 1255-1273.
13. http://radiopaedia.org/articles/primer-pulmonary-tuberculosis
14. Harisinghani MG, Mcloud TC, Shepard JA, Ko JP, Shroff MM, et al. (2000) Tuberculosis
from head to toe. Radiographics 20: 449-470.
15. http://radiopaedia.org/articles/post-primer-pulmonary-tuberculosis-1
16. Sanofi Receives FDA Approval of Priftin® (Rifapentine) Tablets for the Treatment of Latent
Tuberculosis Infection.
17. Sterling TR, Villarino ME, Borisov AS, Shang N, Gordin F, et al. (2011) Three months of
rifapentine and isoniazid for latent tuberculosis infection. N Engl J Med 365: 2155-2166.
18. http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/skintesting . htm.
19. http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/general/LTBIandActiveTB. htm
20. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Mitchell R (2007) Robbins Basic Pathology. (8th edn),
Saunders Elsevier, 516-522.
21. Rossi SE, Franquet T, Volpacchio M, Gimenez A, Aguilar G (2005) “Tree-in-Bud Pattern at
Thin-Section CT of the Lungs: Radiologic-Pathologic Overview”. Radiographics 25: 789-
801.
22. http://www.bing.com/images/search?q=Pleural+thickening+ x+ray&FORM=HDRSC
23. http://www.bing.com/images/search?
q=diaphragmatic+tenting+x+ray&go=Submit+Query&qs=ds&form=QBIR
24. http://www.bing.com/images/search?q=blunting+of+-
costophrenic+angle+x+ray&go=Submit+Query&qs=ds&- form=QBIR
25. http://www.bing.com/images/search?q=solitary+pulmonary+ calcified+nodules+
+&go=Submit+Query&qs=ds&- form=QBIR
26. http://www.bing.com/images/search?q=+calcific+pulmonary+ granuloma+
+&go=Submit+Query&qs=ds&- form=QBIR